	서울식물원
수신자	서 울 특 별 시 장(인력개발과장)
(경유)
제 목	사망조위금 신청(서울식물원 시설운영과)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
***** *****	***	***	***	*******	**********

붙임  1. 사망조위금 청구서 및 구비서류 4부.

2. 통장사본 1부.  끝.

	서울식물원장
주무관	이형선		시설운영과장	08/25 배효성
협조자
시행	시설운영과-6265	(		)	접수		(		)
우	07789	서울특별시 강서구 마곡동로 161 식물문화센터(마곡동, 서울식물원)	/
전화	02)2104-9731	/전송	02)2104-9709	/	hyung0508@seoul.go.kr	/	부분공개(6)