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	서울특별시서북병원
수신	수신자참조
(경유)
제목	(서북병원 진료부) 선별진료소 일반의 국민연금 및 건강보험 자격취득신고서 제출

1. 귀 공단의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 우리 병원 코로나19선별진료소에 근무하는 일반의2명에 대하여 국민연금 및 건강보험을 통합하여 관리하고자 붙임과 같이 신고서를 제출하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

◆ 신 고 대 상 내 역 ◆

가. ************************

나. *****

연번	성명	근무시작일	자격취득일	비고
1	*** ********	***********	**********	*****
2	*** ********	************	**********	**

붙임 1. 국민연금·건강보험 자격상실신고서 1부

2. 사업장적용신고서 1부

3. 국민연금·건강보험 자격취득신고서 1부. 끝.

	서울특별시서북병원장
수신자	국민건강보험공단이사장(은평지사장),국민연금공단이사장(은평지사장)
주무관	이지희		진료기획팀장	김상호		진료부장	08/14 代박신애
협조자
시행	진료부-5640	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49 진료기획팀(역촌동)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr/
전화	02-3156-3239	/전송	02-383-9559	/	radio622@seoul.go.kr	/	부분공개(6)