시정조치서		[ √ ]	시정명령
		[ ]	개선권고
발행번호 : 서울교통(수시20 상계역)-열차운행-001	발행일자 : 2020. . .
검사기관명 : 서울교통공사 검사일자 : ’20. 6. 19.～ 6. 26.(현장)	검사수행분야 : 열차운행분야 검사장소 : 서울교통공사 본사 및 현업
조치기한 : 2020. . .	관련근거 : 11.4.1 열차운전, 11.4.3 철도신호
시정사항 : 차내신호 이상 시 정지 미준수 및 전방감시 미이행 [현황] ○ 철도안전관리체계 위반(11.4.1 열차운전, 11.4.3 철도신호) - ‘20.6.11 10:42경 4호선 당고개역을 출발하여 창동차량기지에 입고하기 위하여 회송운행 중인 제4933열차(461편성)가 다음역인 상계역을 출발하여 약 60m(3칸) 이동하여 약 1분 30초 동안 정차하여 신호대기 중인 한국철도공사 제4581열차(23편성)을 뒤에서 약 15km./h 속도로 추돌하여 제4581열차 3칸이 탈선하였음 - 제4933열차(461편성) 기관사는 당고개역~상계역 운행 중, 상계역에 열차점유되어 차내신호가 무코드 또는 이상신호(15Km/H 모드로만 진행가능하나, 15Km/H 모드 투입 기록 기능이 없고 정지한 사실이 없음)였음에도 불구하고 계속 진행하였고, 전방에 정차한 열차를 확인 및 정차하지 않았음 * 철도차량운전규칙 제79조(제한신호의 추정) ①신호를 현시할 소정의 장소에 신호의 현시가 없거나 그 현시가 정확하지 아니할 때에는 정지신호의 현시가 있는 것으로 본다. ※ 차상신호장치(ATC) 회로 개선(16. 10월) 및 운전취급 상황 ① 3·4호선 차량(3호선 6개 편성, 4호선 47개 편성)이 제동취급 상태에서 열차 정지 시 진행모드(15Km/H)가 자동전환되어 기관사 오취급을 예방하기 위하여 스위치를 설치 ② 기관사는 열차가 정지하고 스위치를 취급하여야 진행이 가능 「열차 정지→15Km/H 수동전환 스위치 취급→15Km/H 코드 현시→진행」 ③ 사고열차 운행기록 분석 결과 제4933열차(461편성) 기관사는 40속도 코드를 수신 운행 중 10:40:32 경 무코드를 수신하였으나, 충돌하기 전까지 정지한 기록이 없음 ④ 따라서, 15Km/H 모드가 ‘열차 미정지 및 15Km/H 수동전환 스위치 미취급’에도 비정상적으로 활성화(15Km/H 모드로만 진행가능)되어 진행한 것으로 판단 [문제점] ㅇ 철도안전법 시행규칙 제76조의4(운전업무종사자의 준수사항) 및 철도차량운전규칙 제79조(제한신호의 추정)에 따라 신호현시가 정확하지 아니할 때는 정지신호 현시로 간주하여 정차하고, 운행선로의 전방에 대한 이상유무를 계속 감시하여야 하나, 전방에 열차가 있음에도 진행하여 열차충돌 및 열차탈선 발생 수검자 성명 : ___________ (서명 또는 인)
[시정조치 사항] ㅇ (시정명령) 차내신호 이상 시 정지 및 전방감시 이행 철저 - 회송열차 기관사는 신호 확인 및 전방감시를 철저히 이행할 것 - 회송열차 기관사는 출발역에서 신호 및 진로상태 확인 시 관제에 보고하고 출발할 것 - 지적확인환호 철저 등 동종사고 예방을 위한 특별교육 시행 및 예방대책을 마련할 것 검사관 성명 : 한 기 섭 (서명)
시정조치내용 부서장 성명 : (서명 또는 인)
시정조치사항 확인 [ ] 만 족 [ ] 재시정요구 년 월 일 검사관 성명 : (서명 또는 인)

[관련근거]

ㅇ 관계법령

철도안전법 시행규칙『제76조의4(운전업무종사자의 준수사항』

② 법 제40조의2제1항제2호에서 "국토교통부령으로 정하는 철도차량 운행에 관한 안전 수칙"이란 다음 각 호를 말한다.

1. 철도신호에 따라 철도차량을 운행할 것

ㅇ 철도안전관리체계 기술기준

『11.4.1 열차운전』

철도운영자등은 운영하려는 철도의 특성을 고려하여 철도차량 또는 열차를 안전하게 운행하기 위해 문서화된 열차운전 절차를 수립, 실행 및 유지하여야 한다.

『11.4.3 철도신호』

철도운영자등은 운영하려는 철도의 특성을 고려하여 철도차량 또는 열차를 안전하게 운행하기 위해 문서화된 철도신호 관련 절차를 수립, 실행 및 유지하여야 한다.

ㅇ 서울교통공사 철도안전관리체계

『11.4.1 열차운전』

공사는 철도차량 또는 열차를 운행함에 있어 각종 사고를 예방하여 여객을 안전하고 원활하게 수송한다.

나. 철도차량 또는 열차의 운전업무종사자 준수 사항

1) 열차운전업무종사자

가) 운전취급에 관계되는 제규정을 숙지하고 준수한다.

라. 철도차량 또는 열차의 운전에 필요한 운영절차는 상기 각 호의 사항을 포함하며 세부 운영절차는 아래와 같다.

7) 신호의 지시

가) 1~8호선: 운전취급규정 제4장(철도신호)

『11.4.3 철도신호』

공사는 도시철도의 특성을 고려하여 철도차량 또는 열차를 안전하게 운행하기 위해 필요한 철도신호체계를 수립, 실행 및 유지한다.

다. 신호의 준수

2) 열차 또는 차량은 신호기 또는 차내신호기에 정지신호가 현시된 때에는 당해 폐색구간에 열차 또는 차량이 있거나 선로지장이 있을 것을 예측하고 즉시 정차한다. 이 경우 기관사는 지체 없이 그 사실을 운전관제에 보고하고 지시를 받아야 하며, 이때 정차한 열차 또는 차량은 진행을 지시하는 신호가 현시될 때까지 진행할 수 없다.

ㅇ 서울교통공사 운영절차

『운전취급규정』

제48조(정지신호의 지시) ① 열차 또는 차량은 정지신호의 현시가 있을 때에는 그 현시지점을 지나서 진행하여서는 아니 된다.

제177조(정지신호가 현시 된 경우의 취급) ① 열차 또는 차량은 정지신호가 현시 된 때에는 전방에 열차 또는 차량이 있거나 선로의 지장이 있을 것을 예측하고 즉시 정차하여야 한다. 이 경우 기관사는 지체 없이 그 사실을 운전관제에게 보고하여야 한다.

② 제1항에 의하여 정차한 열차 또는 차량은 진행을 지시하는 신호가 현시될 때까지 진행할 수 없다. 다만, 제53조의 경우와 운전관제의 지시를 받은 경우는 예외로 한다.

『전동차승무원업무예규』

제34조(열차 운전 중 주의) ① 기관사는 열차운전 중 운행선로의 전방에 대한 이상유무 및 운전실내 각종기기의 상태를 계속하여 감시하여야 한다.

시정조치서		[ ]	시정명령
		[ √]	개선권고
발행번호 : 서울교통(수시20 상계역)-유지관리-001	발행일자 : 2020. . .
검사기관명 : 서울교통공사 검사일자 : ’20. 6. 19.～ 6. 26.(현장)	검사수행분야 : 철도차량분야 검사장소 : 서울교통공사 본사 및 현업
조치기한 : 2020. . .	관련근거 : 12.3.2 유지관리 기준
시정사항 : 4호선 전동차 차상 ATC 장치 속도 코드 수신 상태 일제 점검 [현황] ○ 철도안전관리체계 개선(12.3.2 유지관리 기준) - ‘20.6.11일 제4933열차(461편성)는 당고개역~상계역 운행 중, 앞선 열차의 상계역 정차에 따른 무코드* 구간 진입 시 정지속도(5㎞/h 이하)를 인식할 때까지 자동으로 제동(상용만제동**)이 체결·유지되어야 하나 운행기록 확인 결과 12㎞/h 부근에서 제동이 해제되었음 * 앞선열차의 다음 폐색구간에 정차 시 안전 거리 확보를 위해 지상으로부터 속도코드가 수신되지 않는 구간 ** 무코드 구간 진입 시 차상 ATC 장치가 전동차 정지까지 자동으로 체결되는 가장 높은 단계의 제동 [문제점] ㅇ 정지속도를 정확히 인식하기 전 12㎞/h∼8㎞/h 속도에서 제동이 해제될 경우 이례 사항 발생 시 열차를 방호할 수 없음 수검자 성명 : ___________ (서명 또는 인)
[시정조치 사항] ㅇ (개선권고) 4호선 전동차 차상 ATC 장치 속도 코드 수신 상태 일제 점검 - ‘20.6.11일 사고 전동차(461편성) 운행기록을 분석하여 4호선 전동차 전편성 차상 ATC 일제 점검하여 속도 코드 정상 수신 상태를 확인할 것 검사관 성명 : 장 원 식 (서명), 김 우 철 (서명)
시정조치내용 부서장 성명 : (서명 또는 인)
시정조치사항 확인 [ ] 만 족 [ ] 재시정요구 년 월 일 검사관 성명 : (서명 또는 인)

[관련근거]

ㅇ 철도안전관리체계 기술기준

『12.3.2 유지관리 기준』

철도운영자등은 철도차량 및 철도시설이 관련 법령, 행정규칙 및 제작사가 제시한 기준(관련법령 및 행정규칙에 위반되지 않는 범위 내의 기준을 의미한다)에 적합하게 유지될 수 있도록 문서화된 유지관리 기준을 수립, 실행 및 유지하여야 하며, 유지관리 기준에는 다음 각 목의 사항을 포함하여야 한다. 다만, 가목과 나목에 대하여는 운영실적 자료 또는 신뢰성 분석(RAMS) 등의 결과에 따라 제작사가 제시한 기준과 다르게 변경할 수 있다.

ㅇ 서울교통공사 철도안전관리체계

『12.3.2 유지관리 기준』

공사는 철도차량 및 철도시설이 관련 법령, 행정규칙 및 제작사가 제시한 기준(관련법령 및 행정규칙에 위반되지 않는 범위 내의 기준을 의미한다)에 적합하게 유지될 수 있도록 문서화된 유지관리 기준을 수립, 실행 및 유지하여야 한다.

1) 철도안전법령의 요구사항(안전기준) 및 유지관리기준(공사 자체 사규)

가) 1∼8호선

(1) 차량분야

관련 법령	요구사항 (유지관리 내용)	유지관리기준 (공사 자체 사규)
철도안전법/시행령/시행규칙 도시철도법 철도차량 기술기준 철도용품 기술기준	전동차 안전 및 유지관리 기준	1,4호선VVVF전동차검사시행예규

ㅇ 서울교통공사 운영절차

『1,4호선VVVF전동차검사시행예규』

제11조(ATC/ATS 장치) ATC/ATS 장치의 검사내용 및 주기는 다음과 같다.

검 사 내 용	검 사 주 기				비 고
	일상	월상	중간	전반
1. ATC 장치
가. ADU 현시 및 표시등 점등상태	○	○	○	○
나. ATC 함 외관상태(고정)	○	○	○	○
다. 픽업코일, 속도발전기 외관 및 취부상태	○	○	○	○
라. ATCCOS 상태(봉인은 DV 차량만 해당)	○	○	○	○
마. 함내 계전기, PCB, 배선, 콘넥터 접속상태		○	○	○
바. PCB 부품의 열화, 변형등 외관상태		○	○	○
사. 차륜 보상기 조정 상태		○	○	○
아. 전원공급기(FUSE) 상태		○	○	○
자. Time Regulator 전압상태		○	○	○
차. 스피드센서 저항상태		○	○	○
카. 픽업코일 저항 및 취부높이 측정		○	○	○
타. 비상제동 검지 및 표시 타이밍 상태		○	○	○
파. 상응속도 표시상태		○	○	○
하. 야드모드 환원상태		○	○	○
거. 정지 및 진행검지 표시상태		○	○	○
너. 과속검지 및 표시상태		○	○	○
더. 출발전 차상장치 시험(PDT : Pre Drparture Test)		○	○	○