제출서식(추천자 작성)

서울특별시 봉사상 후보자 추천서

후보자 ▸개인:성명 ▸단체:단체명		한 글				성 별			단체의 경우 기재생략		사 진 (반명함판)
		한 자		단체의 경우 기재생략
주 소		[서울시 거주기간 : 년 ]
생년월일 ▸단체의 경우 등록번호							전화번호			자 택 : 핸드폰 :
근 무 처				(전화)			직 위
위 사람(단체)을 2020년도 서울특별시 봉사상 수상후보자로 공적조서를 첨부하여 추천합니다.
2020년 월 일
	추천자 □개인 / □단체				단체 및 기관명 (시민추천 : 00외 0인)			OO구청장/OO협회장 (인)
					대 표 자			홍길동 (인)
					주소(소재지) :
					전화번호
서울특별시장												귀하
한국일보사사장

⑴ 추천자 : 개인 또는 미등록단체가 후보자를 추천하는 경우, ‘공동추천자 명단’ 서식 작성 (첨부2)

등록단체가 후보자를 추천하는 경우, 단체등록증 사본을 제출하여야 함

⑵ 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 우편․방문 접수의 경우 편집가능한 전자파일 추가제출 필수

【공동추천자 명단】

* 행정기관 외 시민 및 미등록단체가 추천시 작성

(동일세대 구성원이 아닌 만 19세 이상, 10인 이상의 연서로 기재)

연번	성 명	생년월일	주 소	전화번호	서 명
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※ 공동 서명부는 원본으로 제출하도록 함 (전자접수의 경우 스캔본 가능)

공 적 조 서

관리번호	기재생략
후보자 구 분	개 인	성 명				생년월일
	단 체	단체명				사업자번호
주 소	[서울시 거주기간 : 년 ]
전화번호						직 업 (직장명/직위)
□ 공적요지 (50자 내외로 간략히 작성)
❍
위와 같이 공적서를 작성 제출합니다.
2020년 월 일
				작 성 자	자치행정과장/OO동장/OO팀장 홍길순			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2020년 월 일
				추 천 자	OO구청장/OO협회장 홍길동			(인)

⑴ 기관의 경우 작성자는 소속부서장, 추천자는 기관장(자치구의 경우 구청장)이 됨

⑵ 10인이상의 연서로 개인이 추천하는 경우 : ex) 작성자 : 홍길동 / 추천자 : 홍길동 외 10인

주요경력 및 수상내역

주요 경력		수상 경력
년월일	내 용	년월일	내 용
공 적 내 용 (최대 3page 이내로 작성 )
❍ 활동사진 별도 제출 없이 공적내용에 포함하여 작성 (사진 최대 6매이내) - 공적내용이 포함된 동영상, 언론보도자료, 잡지, 책자 등은 별도 제출 가능

공 적 내 용

❍

공  적  요  약  서

관리번호	기재생략
성 명 (단체명)			생년월일 (사업자번호)
공 적 내 용			확 인 내 용
❍ ❍ 객관적 사실위주로 작성 : 기간(일자), 장소, 실적 등 예) ‘00.5.20 ~ ’05.6.31 (5년간) : OO요양원에서 매주 3회 4시간 급식봉사 ※ 1쪽 이내 개조식으로 간략히 작성			기재생략
□ 조사자 의견 및 특기사항 기재생략

제출서식(피추천자 작성)

서울특별시 시민상 추천에 대한 동의서

(서울특별시 시민상 수상후보자용)

□ 수상후보자

성 명 (단체명)	생년월일 (단체등록번호 등)	주 소	서울시 거주기간 (2020.6.18.까지)	개인 휴대전화 (단체 대표 휴대전화번호)

위 본인(단체)은 2020년 서울특별시 시민상 수상후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인(단체)은「서울특별시 시민상 운영 조례」의 수상을 위한 거주 요건에 해당됨을 충분히 확인합니다.

※ 거주 요건 : 수상후보자 추천공고일(2020.6.18.)까지 서울시에 3년 이상 계속하여 거주하거나 사업장(주된 직장)을 갖고 있는 개인 또는 단체

□ 확인함  □ 확인하지 않음

2. 본인(단체)은「서울특별시 시민상 운영 조례」의 제한 사유(이중시상의 금지원칙)에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 수상 결정의 취소 및 수상 철회 등 수상과 관련된 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

	조례 제10조(이중시상의 금지원칙)
○ 서울특별시 봉사상을 수상한 지 3년이 경과되지 아니한 자 ○ 같은 해에 서울특별시 시민상 다른 분야의 상을 이미 수상하였거나 수상자로 확정된 자

□ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 본인(단체)은 「서울특별시 표창 조례」의 제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 수상 결정의 취소 및 수상 철회 등 수상과 관련된 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

※ 추천 제한 대상 : 붙임 참고

※ 특히, 아래의“신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 서울특별시 봉사상을 수상한 경우 「서울특별시 봉사상 공적심사위원회」의 의결로 수상이 취소될 수 있음

	신고의무 사항
○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우 ○ 형사사건으로 기소된 경우 ○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우 ○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2020.    .    .

성 명(단체명)		(인)

서울특별시장 귀하

	개인정보 제공동의
｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 서울특별시 봉사상 수상 및 기록 확인에 제한될 수 있습니다. 1. 개인정보의 수집 이용목적 ㉠ 후보자에 대한 범죄경력 등 수상 제한사유 확인을 위한 후보자 공개 검증, 현지실사 및 공적심사 ㉡ 수상자의 공적을 기리고 시민에게 홍보하기 위한 서울시 홈페이지 공고 및 보도자료, 각종 간행물, 인터넷 게시물 게재 ※공개정보: 성명, 소속, 사진, 공적 내용, 수상일자 ㉢ 상패 수여 및 시민상수여확인서 발급 2. 개인정보의 처리 및 보유기간 : 수상 기록부는 영구, 기관별 수상 추천서 5년 3. 개인정보의 수집 내용 : 성명, 주소, 전화번호, 직장, 직장주소, 거주기간, 생년월일(사업자등록번호), 공적사실, 인물(단체)사진 □ 동의 □ 동의하지 않음

붙임

※ 서울특별시 표창 조례의 추천 제한 대상에 준하여 적용함

서울특별시 시민상 추천 제한 대상

※ 해당 제한 사유의 발생 기준일 : 추천일

1. 음주운전, 금품·향응수수, 공금 횡령·유용, 성희롱, 성폭력 비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사 처벌을 받은 자

2. 수사 중이거나 형사사건·처분 관련

- 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 또는 단체(기관)

- 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자

- 1년 미만 징역·금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만 징역·금고의 집행유예 2년 미경과자 또는 1년 이하 징역·금고의 선고유예 기간 중에 있는 자

- 3년이내에 2회 이상 또는 200만원 이상(1회 벌금액 기준)의 벌금형을 받은 자

3.「서울특별시 시민표창 운영지침」에 따라 표창이 취소된 적이 있는 자 또는 단체(기관)

4. 관련법 위반에 따른 제외자

- 산업안전보건법 위반 등과 관련하여 산업재해 등으로 최근 3년이내 1회이상 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

- 공정거래관련법 위반 등과 관련하여 최근 3년이내 3회이상 고발 또는 과징금 처분을 받거나 최근 1년이내 3회이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 및 기관 포함)과 그 임원

- 근로기준법 및 노동관계법 위반 등과 관련하여 최근 3년간, 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

- 세법 위반 등과 관련하여 국세, 관세 또는 지방세 체납 중에 있는 자 또는 단체

5. 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의 야기, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란이 있는 자 또는 단체

서울특별시 시민상 수상후보자 자가 체크리스트

‣ 서울특별시 시민상 수상후보자의 추천 제한사유(범죄경력 등) 해당여부에 대한 사전 본인확인절차를 거쳐 후보자 추천의 실효성을 제고하고자 함.  ※ 추천서 제출 전 자체 사전검토 자료로 활용

연번	항목	점검 사항	해당여부 (O / X)	비고
1	징계 및 형사처벌	음주운전, 금품·향응수수, 공금 횡령·유용, 성희롱, 성폭력 비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사 처벌을 받은 사실이 있습니까?
2	수사 또는 형사처분	수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자(또는 단체)입니까?
3		사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자입니까?
4		1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자입니까?
5		1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년 미경과자 또는 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예 기간 중에 있는 자입니까?
6		추천일 전 3년 이내에 2회 이상 또는 200만원 이상(1회 벌금액 기준)의 벌금형 처분을 받은 자입니까?
7	표창취소	「서울특별시 시민표창 운영지침」에 따라 표창이 취소된 적이 있는 자 또는 단체(기관)입니까?
8	관련법 위반	「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 최근 3년 이내 1회 이상 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 속합니까?
9		「공정거래관련법」위반 법인 및 그 임원 - 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받거나, - 최근 1년 이내 3회이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원에 속합니까?
10		「근로기준법」에 의하여 최근 3년간, 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)에 속합니까?
11		추천일 당시 국세, 관세 또는 지방세 체납 중에 있는 자 또는 단체에 속합니까?
12	사회적 물의 유발	부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란을 일으킨 적이 있습니까?

위 기재 사항이 사실임을 확인합니다.

2020.    .    .

수상후보자   성명(단체명)                   (인)