문서번호	지역보건과-4473			★주무관		건강돌봄팀장		지역보건과장		보건소장
결재일자	2020.3.3.
				최미선		장말례		정은경		03/03 이인영
공개여부	대시민공개
				협 조
보도여부
		2020년 찾동 정신건강증진사업 계획
2020.3.3.
강 북 구

2020년 찾동 정신건강증진 사업 계획

방문보건서비스 및 의료기관 등에서 발굴·의뢰된 건강고위험군 대상으로 정신건강문제자의 문제수준을 확인하고 평가 분류하여 지역사회에서 건강한 삶을 살 수 있도록 지원하고자 함

Ⅰ		추진개요

□ 관련근거

○ 찾동 정신건강증진사업 운영 매뉴얼(2018.12.)

○ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률(’17.5.30. 시행)

○ 정신건강종합대책(국가정책조정회의 ’16.2.25.)

○ 2018 서울특별시 찾아가는 건강돌봄서비스 사업안내서

□ 사업추진 배경 및 필요성

○ 국민 정신건강에 대한 요구는 지속적으로 증대

－ 낮은 행복지수, 높은 스트레스, 약한 사회적 지지망 등으로 정신건강 문제가 발생하고

이로 인한 사회적 문제도 증가

－ 전체 국민 4명 중 1명(25%)은 전 생애에 걸쳐 한 번 이상 우울, 불안 등

정신건강의 문제 경험

○ 정신건강과 자살 문제로 인한 막대한 사회적 비용 소요

－ 정신질환으로 인한 사회·경제적 비용은 연간 8.3조원(’12년, 건강보험 정책연구원)으로

추정되며, 매년 증가 추세

－ 자살로 인한 연간 약 6.5조원 사회경제적 비용 초래(’14년 건강보험공단)

○ 정신질환을 조기 발견 개입으로 재입원률을 줄이고 정신질환자들의 사회복귀와

사회지지체계 확보를 위한 지역사회 통합 사례관리와 정신건강사업 추진

○  노후돌봄에 대한 인식이 ‘가족’ 중심에서 ‘정부·사회’가 함께 돌봐야 한다고 변화, 대상자

중심 포괄적 건강돌봄을 위한 커뮤니티케어 필요

－ 노후 돌봄주체 : 가족(40.7%→26.7%), 가족과 정부·사회(43.6%→48.3%)

Ⅱ		2019. 추진실적 및 개선방안

□ 2019년 찾동정신건강증진 사업 운영 실적

○ 기관별 의뢰 실적

(단위: 명)

구분	의뢰자수					거부자수
	소계	찾동	자의	서울아기 의뢰	기타	소계	찾동	서울아기 의뢰	기타
계	135	108	1	12	14	4	3	0	1

○ 의뢰 기관별 진단 분류

(단위: 명)

총계	찾동						기타
	소계	중증 정신 질환	우울	자살 고위험	알콜중독	기타	소계	중증 정신 질환	우울	자살 고위험	알콜 중독	기타
135	108	35	49	17	4	3	27	4	19	0	2	2

○서비스 종결 처리 및 회신

(단위: 명)

구분	자체종결	찾동	복지관	서울아기의뢰	기타
131	27	81	0	10	13

○ 서비스 미동의자 관리

① 의뢰한 찾동 담당자와 동행방문(보건소 직접 서비스)

소계	미동의자관리(동행방문)				내방상담	기타상담 (전화등)	집단프로그램		마음 건강검진 (실인원)	기타
	실인원	요청건수	방문건수	동행 방문율	연인원	연인원	회수	연인원
919	1	1	1	0	14	887	0	0	17	0

② 통합사례 회의 시 지속서비스에 대해 논의

통합관리	사례관리슈퍼비전(회)
동주관 통합사례회의참여(회)	정신건강복지센터	기타	비고
1	36	13	0

○ 의뢰된 대상자 찾동에 대상자의 서비스 회신 (지역사회 자원 연계)

소계	실인원(명)					의료기관정신건강검진연인원	기타
	정신건강복지센터	정신재활시설	정신의료기관	중독통합지원센터	자살예방지킴이
146	43	0	45	2	3	33	20

○ 사례회의

- 내용 : 신규 돌봄서비스 신청자 케어플랜 작성, 대상자별 목표 달성정도 평가,

연계 및 의뢰 현황 보고 등

- 참석자 : 진료의사, 건강돌봄팀원, 건강의집 의원 등

- 진행 실적 : 12회

○ 301 네트워크 연계체계 활성화를 위한 간담회

- 진행 실적 : 2회

- 내용

① 북부병원 301 네트워크 사업 설명, 각 기관 간 대상자 연계 및 사업 활성화 방안 등

② 서울형 커뮤니티 케어 추진에 따른 지역사회와의 협력 방안

○ 사업홍보 실적

소식지	e클릭건강	일간지	공공게시대	우편발송
2건	2건	30건(한국일보등)	36건(18개소)	2회

○ 성공요인

- 2019년 건강돌봄팀을 신설하여 각 분야별 전문인력 및 신규채용 하여 인력을

보강하고 방문간호사, 정신건강복지센터, 치매지원센터 등의 협력을 통한

유기적 협조관계 유지

- 정신건강복지센터 사례관리 슈퍼비전회의,  동주관 통합사례회의 참석으로

대상자자 서비스 의뢰 및 연계 활동 활성화

○ 부진요인

- 서비스 미동의자 사업 참여 협조의 어려움

- 서비스 대상자의 증상수준(경증, 중증정신질환자, 자살고위험자) 분류에

따른 지역자원 연계시 정신건강복지센터를 통해야 하는 어려움이 있음

○ 개선방안

- 서비스 미동의자 발생시 정신건강복지센터 사업담당자, 찾동 간호사 등

다른 팀원과 함께 동행방문 협조 요청

- 신규인력 충원으로 사업 진행 및 실적 향상

- 주민센터 및 의료기관, 구민에 찾동정신건강증진사업 홍보

Ⅲ		추진계획

▢ 사업목적

○ 강북구민의 정신질환 조기 발견과 정신건강 증진

○ 강북구민의 정신건강문제 해결을 통한 삶의 질 향상

○ 생애주기별 마음건강 상담 및 다양한 홍보 활동을 통한 인식 개선

▢ 사업추진 목표

○ 찾동과 연계한 보건소 정신건강서비스 거점 기능 강화

○ 찾동에서 의뢰된 정신건강문제 해결을 위해 찾동 정신건강전담요원 배치

○ 정신건강문제에 대한 원스톱 관리 추진

○ 대상자 초기 상담 후 대상자 분류에 따른 지역자원 연계 및 포괄관리

▢ 추진계획

○ 찾동과 연계한 보건소 정신건강서비스 거점 기능 강화

○ 서울케어 건강돌봄서비스 대상자 서비스 지원 및 자원연계

▢ 세부 추진 목표

○ 의뢰 대상자 등록 관리율 95% 이상

○ 서비스 미동의자 관리(동행방문) 3회 이상

○ 사례관리슈퍼비전 50회 이상

○ 건강돌봄서비스 사례회의 월 2회 이상 참석

Ⅳ		세부추진계획

1		찾동과 연계한 보건소 정신건강서비스 거점 기능 강화

▢ 원활한 업무수행을 위한 업무 연계 관리

○ 정신간호사(시간선택제임기제 마급) 채용

- 경증 우울 등 정신건강 집중 상담 및 관리, 중증 정신건강관리 대상자 연계 관리

건강돌봄팀	☞	정신건강 실행부서
정신건강문제자 문제수준 확인, 수준별 평가 분류		의뢰된 대상자 지역자원 연계 및 정신건강 통합관리, 자살예방사업

○ 정신건강팀 : 중증정신건강관리 대상자 연계 및 관리 등

○ 생명존중팀 : 지역사회 자살대응 역량 강화 등

▢ 정신건강문제에 대한 원스톱 관리 추진

○대상자 초기 상담 후 대상자 분류에 따른 지역자원 연계 및 포괄관리

○ 평가도구 표준화를 통한 객관적인 평가체계 구축

- 방문간호사 간이검사, 찾동 전담인력 대상자별 맞춤형 평가

2		대상자별 서비스 지원 및 자원연계

▢ 서비스 체계도

□ 서비스 동의자 관리

○ 서비스 체계도

- 경증(우울증) 관리

- 상담(기본면담 4회, 필요시 8회)

- 치유활동가 및 생명지킴이 연계, 지속관리 및 모니터링

○ 집중서비스

- 사례관리 서비스 구분

구분	위기관리	집중관리	유지관리	일시관리
기준	대상자 욕구사정 및 평가결과 욕구 미 충족 항목의 심각도가 하나이상 4로 체크된 대상자	대상자 욕구사정 및 평가결과 욕구 미충족 항목 심각도가 하나이상 3으로 체크된 대상자	대상자 욕구사정 및 평가결과 욕구 미충족 항목 심각도가 하나이상 2으로 체크된 대상자	대상자 욕구사정 및 평가결과 욕구 미충족 영역은 존재할수 있으나 심각도는 모두 1로 체크된 대상자
빈도	24시간 이내에 긴급하게 서비스가 제공	매주 혹은 월4회 이상의 집중적 서비스 제공	매월 혹은 월 1회 이상	3개월에서 6개월에 1회이상
ISP 수립	개별서비스요구도 변경시 마다	최소 3개월에 1회 이상 개별서비스 계획 조정을 필요로 하는 대상자	최소 6개월에 1회 이상 수립	최소 6개월에 1회 이상 수립

○ 지역사회 자원 연계

- 심리지원 필요한 대상자는 서울시 권역별 설치된 심리지원센터 연계

- 우울증 약 복용 필요 및 병원 이용 경력자는 정신의료기관 연계

- 종교단체에서 운영하는 템플스테이, 피정의집 등 참여

○ 중증대상자

- 입원대상자: 정신의료기관

- 지속적 약물 복용자, 진단 의심자 : 정신건강복지센터

- 알코올 중독자 : 중독관리 통합지원센터

○ 자살고위험군 : 지역 내 자원연계 후 모니터링

- 자살예방 전담인력 1차 상담, 지속관리 필요시 생명존중팀 연계

- 응급출동 : 정신건강복지센터 생명존중팀 출동

▢ 서비스 미 동의자 관리

○ 의뢰한 찾동 담당자와 동행 방문 (3회 이상)

○ 통합사례 회의 시 지속서비스에 대해 논의

▢ 의뢰된 대상자 찾동에 대상자의 서비스 회신

○ 회신시기

- 2회(1차 : 의뢰받은 날로부터 10일 이내, 2차 : 서비스 종결 후 5일 이내)

○ 회신내용

－ 공통서식에 의거 서비스 계획 및 서비스 진행

3		건강돌봄서비스 사업 연계체계 활성화

▢ 건강돌봄팀에 의한 만성질환 · 영양 · 방문 재활 운동 집중 관리

－ 최초 방문일부터 1주일 이내 방문

▸마을의사 : 결과상담, 관리계획 설명, 사회적 욕구 지원계획

▸간호사 : 건강관리 홍보물(수첩, 스티커, 마스크, 약케이스 등) 지급

▸정신전담요원 : 우울 등 정신건강 상담, 관리

－ 관리계획 수립 후 3개월 집중관리

▸마을의사 : 만성질환(당뇨병) 합병증 예방관리(검사 등) / 월별, 분기별 검사

▸간호사 : 만성질환 관리 교육, 생활습관 개선 교육

▸영양사 : 영양(식생활)교육, 영양보충식품 지원, 모니터링(주 1회 방문/전화)

▸작업(물리)치료사 : 재활 서비스, 모니터링

－ 정신전담요원, (의료)사회복지사, 약사 주기별 관리내용은 영역별 관리계획 의거 탄력적 수행

▢ 사례관리 및 소통회의

○ 주 1회 정기적 개최

○ 건강돌봄서비스 보건소 인력 및 민간의료기관 참여

○ 신규 돌봄서비스 신청자 케어플랜 협의, 대상자별 목표 달성정도 평가, 연계

및 의뢰 현황 보고, 의료기관 연계 퇴원환자 지역사회 안정적 정착 지원 등

4		찾동 정신건강증진 사업 홍보

▢ 홍보계획

○ 보건소 내방자, 방문건강관리사업을 통한 직접 대면홍보

○ 관내 복지시설 및 의료기관 사업 안내문 배부

○ 구 소식지, 신문 보도자료 등 보도매체 활용 지역사회 홍보

Ⅴ		사업평가

단 계	평가항목	평가지표	평가기준	배 점
구 조 (25)	전담인력 확충	◦ 찾동정신건강전담요원	◦ 충족 ◦ 미충족	15 10
	민간의료기관 참여	◦ 지역건강돌봄자원과 협약기관수	◦ 10개 기관 ◦ 7~9개 기관 ◦ 6개 기관	10 7 5
과 정 (45)	포괄 평가 및 관리	◦ 사례관리 슈퍼비전	◦ 50회 이상 ◦ 30~50회 ◦ 29회 이하	15 10 5
	사례관리 및 소통회의	◦ 월 1회 이상 정기적 개최 ◦ 사례회의 민간의료기관 참여	◦ 2요소 충족 ◦ 1요소 충족 ◦ 미충족	15 10 5
	대시민 홍보	◦ 인쇄물 및 리플렛 제작 배포 ◦ 구 소식지, 보도자료 등 매체 홍보	◦ 2요소 충족 ◦ 1요소 충족 ◦ 미충족	15 10 5
결 과 (30)	서비스 이용인원	◦ 돌봄서비스 등록관리 대상자(연인원)	◦ 50명 이상 ◦ 30명 이상 ◦ 20명 이상	15 10 5
	찾동의료 비동의자 관리	◦ 3회 이상 동행방문	◦ 100% 이상 ◦ 99% 이하	15 10
합 계				100

Ⅵ		행정사항

□ 소요예산

시비 45,000,000원

□ 사업비 내역

편성목		2019년			2020년
		예산액	집행액	집행률(%)	예산액
총 계		40,000	29,535	74%	45,000
여비	국내여비	2,000	1,940	97%	2,400
인건비	기타직보수	36,293	25,982	72%	40,552
직무수행경비	특정업무경비	438	413	94%	525
	직급보조비	1,269	1,200	95%	1,523

끝.