강남구	코로나19 사태 대응 공공근로사업 참여신청서
접수번호
성 명(*)		주민등록번호(*)
전화번호(*)	*반드시 연락 가능한 연락처 기재
주 소(*)
자격증	취득일	자격사항
경력 사항	기간	내용
참여 희망사업 (*)	1. ( ) / 2. ( ) *사업번호 기재
기타 사항 (*)
장애인(본인, 가족)여부	장애인 (본인, 가족) *장애인과 주민등록표상 동일세대원인가족의 경우 기재
○ 공공근로사업 참여자격 여부를 심사하기 위한 소득, 재산, 연금, 건강보험료 등 관련 자료 조회를 위한 “개인정보보호법”의 규정에 따른 개인정보의 수집, 이용, 제공, 고유식별정보의 처리에 관한 사항 등(신청서 서식 3쪽의 개인정보 활용 항목)에 동의합니다. ○ 사업별 자격요건 및 배정현황에 따라 신청한 희망사업 외 타 사업으로 배치될 수 있음에 동의합니다. 2020년 2월 일 신청인 성명 : (날인/서명)

기재 사항이 없거나 사실과 다른 경우 본인에게 불이익이 적용될 수 있습니다.

[코로나19 사태 대응 공공근로사업]

신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보   보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원일자리사업 참여여부, 건강보험증 번호, 국민건강보험료 납부 상황, 재산상황, 사업자 등록여부 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관련공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금, 국가보훈처 보훈연금), 한국지역정보개발원, 한국고용정보원 일모아시스템, 행정정보공동이용시스템, 지방자치단체에서 참여자 선정 및 사업 관련 각종 설문조사에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  서울시, 행정자치부, 고용노동부, 보건복지부, 한국지역정보개발원, 국민건강보험공단, 설문조사 기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 본인 (배우자 등 가족 포함) 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 주민등록                                         등 관련자료 확인을  통한  공공근로 참여 선정 및 사업 관련 각종 설문조사

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 연금(가입여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부, 사업자 등록여부, 설문 조사기관(성명, 핸드폰 번호)

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 3년(단, 설문 조사기관은 1년 이내)

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 공공근로사업 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인 동의)

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별   정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조 및 「고용정책기본법시행령」 제43조의2에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

2020.  2.     .

○ 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호	서 명
신청인
보험가입자(부양자)
배우자
배우자의 보험가입자(신청자와 별도가입시)
가 족 (신청인의 주민등록상 세대 기준)

○ 세대주 : 해당 (  ),  해당없음 (  ),  세대원 수 : (  )명 – 세대주와 동거인 제외

※ 해당란에 ○ 표