〈붙임2〉

신종 코로나바이러스 예방을 위한 자가 진단표

▢ 공사장명 :

▢ 자가진단 건설근로자

성 명	국적(한국, 중국 등)	남녀 구분		나이	비 고
		남	여
				세

▢ 자가진단내용

연번	점검분야	진단내용
1	○ 여행건강	1. 최근 해외여행을 다녀오신 적이 있습니까 ? - 가. 있다 ( ), 나. 없다 ( )
		1-가 : 해외에 여행을 다녀온 사실이 있는 경우 1) 여행국(국가 및 도시) 기재 : 2) 시기 및 기간은(‘20. . .~ . ) 3) 여행 후 열, 심한 기침, 호흡곤란, 혹은 몸이 아픈 증상이 있습니까 ? 가. 아픈 증상이 없다.( ) 나. 아픈 증상이 있다( ) 4) 여행후 기침 등으로 의사의 진료를 받은 사실이 있습니까 ?- 가. 있다.( ) 나. 없다( ) ※ (가항 해당) 진단결과는 :
2	○ 가족여행 건강	2. 가족중 최근 해외여행을 다녀오신 사람이 있습니까 ? - 가. 있다 ( ), 나. 없다 ( ) ※ (가항 해당) 해외여행을 다녀오신 분과의 관계는 :
		2-가 : 근로자 가족이 해외에 여행을 다녀온 사실이 있는 경우 1) 여행국(국가 및 도시) 기재 : 2) 시기 및 기간은(‘20. . .~ . ) 3) 여행 후 열, 심한 기침, 호흡곤란, 혹은 몸이 아픈 증상이 있습니까? 가. 아픈 증상이 없다( ), 나. 아픈 증상이 있다( ) 4) 여행후 기침 등으로 의사의 진료를 받은 사실이 있습니까 ? 가. 있다.( ) 나. 없다( ) ※ (가항 해당) 진단결과는 :
3	○ 근로자 개인위생관련	3-가. 신종코로나바이러스 감염증 예방행동수칙(마스크 착용, 손 씻기, 기침예절)을 알고 있습니까 ? - 가. 잘 알고 있다( ). 나. 잘 모른다( )
		3-나. 보건용 마스크를 착용하고 있는지 ? 가. 착용하고 있다( ). 나. 착용하고 있지 않다( ) ※ 마스크 미착용시 사유 :
4	○ 기타의견

※ 본 점검표는 코로나바이러스 확산 억제를 위한 자가진단 자료이므로 건설공사장내 의심자나 확진자 발생 없이 상황이 종료되면 공사감독자 책임하에 반드시 폐기(외부누출 금지)

자가진단일 : ‘20.   2 .      .

자가진단 작성자  소속 :     직위 :     성명 :                       (서명