개인/부부/가족상담 신청서

▢ 사례번호 :                                        (강남구건강가정지원센터에서 기재)

▢ 신 청 일 :                                        (본인작성)

▢ 접 수 자 :                                        (강남구건강가정지원센터에서 기재)

▢ 신 청 자 :                                        (내담자 본인이 아닐 경우)

▢ 참 가 자 :                                        (본인작성 : 실제 상담 참가자)

▢ 상담가능 요일 및 시간 :                            (본인작성)

본인 해당사항만 작성

■ 인적사항

성 명		상담신청	□ 개인상담 □ 부부상담 □ 이혼 전･후 상담 □ 가족상담 □ 집단상담 □ 법률상담 □ 심리검사(아래 중 택1 : ) ① MMPI(다면적 인성검사) ② MBTI(성격유형검사) ③ TCI(기질검사) ④ 종합심리검사 □ 직무스트레스 관련 □ 기타( )
생년월일		나 이		성 별
결혼상태	□미혼 □기혼 (초혼/재혼) □이혼	학 력		직 업
연 락 처		주 소
기관선택 이유		내방 경위	□ 인터넷 □ 홍보물 □ 주변권유 □ 동료추천 □ 건강가정지원센터 이용가정 □ 기타( )
심리검사유무	유·무	상담경험 유무 및 기간	□ 유(기간 : ), □ 무

■ 상담 받고 싶으신 내용

■ 개인력

고열 경기	유 / 무 (시기 : ) 유 / 무 (시기: )	시력 및 청력 문제	유 / 무 (검사시기 : ) 유 / 무 (검사결과: )
사고 및 수술		기타질병
현재건강상태
약물복용 여부

■ 가족관계

이름	관계	연령	학력	직업	월수입	동거	종교	기타

- 원 가족에 대해서(신청자의 가족)

1) 아버지의 성격은?

2) 어머니의 성격은?

3) 형제와의 관계는?

- 부부관계에 대해서

1) 연애입니까 중매입니까?

2) 교제기간은 얼마정도입니까?

3) 현재 부부관계는 원만합니까?

4) 원만하지 않다면 구체적으로 무엇 때문인지 말해주십시오.

(성관계, 고부관계, 경제적 관계, 성격문제 ...)

5) 배우자의 성격은?

6) 가정에서 배우자의 태도는?

7) 자녀와의 관계

■ 대인관계

1) 친구 관계

2) 직장(동료, 상사, 부하 등)에서의 대인관계

3) 이성 관계(성 관련 영역 포함)

■ 직무스트레스 문제

■ 수면관련 문제

■ 음주 및 흡연

■ 기타

1) 스트레스 대처 방식

2) 취미 및 관심 영역

3) 상담에 대해 기대하는 부분