【붙임 2–시·자치구 직원용】

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서는 원천징수 동의 항목별(예 : 상조회비, 동호회비 등)로 1매씩 작성

공무원	소 속			직 급
	성 명			생년월일
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : 2019 천원의 희망나눔)	금액(단위:원)		기간 기간을 미기재할 경우에는 1년간 동의한 것으로 보며, 필요시 1년 이내의 기간 기재 가능	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	예시)신규	2020천원의 희망나눔	1,000			동의
※ 월 후원금액(선택) ① 1,000원 ② 3,000원 ③ 5,000원 ④ 10,000원 ⑤ 1,000원 × 계좌수 본인은 지방공무원 보수규정 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 년 월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다. 서울특별시( ) 지출원 귀하 ※ ○○○은 회계관계 직원 등의 책임에 관한 법률 제2조제2호가목에 따른 지출원이 소속된 기관을 말한다.