< 별지 1>

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서에 원천징수 동의 항목(예: 상조회비, 동호회비 등)을 모두 기재

공무원	소 속	영등포소방서 현장대응단		직 급	지방소방교
	성 명	홍길동		생년월일	1971.06.06.
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : OO상조회비)	금액(단위:원)		기간 종료시점을 미기재할 경우에는 변경, 철회 등 별도 의사표시 전까지 원천징수를 계속 동의한 것으로 봄	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	신규신청	식대 ※(본서 근무직원 중 원천공제자)	현재 금액 기재		2020.1.1.부터	신규
	신규신청	공무원연금공단 학자금대부	현재 금액 기재		2020.1.1.부터	신규
	신규신청	소방공제회비	현재 금액 기재		2020.1.1.부터	신규
	신규신청	소방공제대부	현재 금액 기재		2020.1.1.부터	신규
	신규신청	무주택전세자금	현재 금액 기재		2020.1.1.부터	신규
본인은 ｢지방공무원 보수규정｣ 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 2020년 1월 일 신청인 성명 홍 길 동 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
영등포소방서 지출원 귀하

< 앞 면 >

원천징수동의사항	구분	동의사항	금액(단위 : 원)	기간	동의사유 등
	신규신청	기타 사항	현재 금액 기재	2020.1.1.부터	신규
	이	하		여	백

< 뒷 면 >