문서번호		안전계획처-8689		부장		팀장	처장		본부장
등록일자		2019.11.20.
									11/20
결재일자		2019.11.20.
공개여부		대시민공개
				협조
방침번호		본부장-239
	종합 안전관리 특별점검 결과 보고
2019 . 11 .
안전계획처

인적오류 최소화에 의한 안전사고 예방

종합 안전관리 특별점검 결과 보고

	1	관련근거

□ 지속적인 장애 및 인적오류에 의한 대형 철도사고가 발생함에 따라 재발사고 예방을 위한 간부급 현장 안전활동 실시

□ 안전관리본부장-107(’19.8.29)호, “인적오류 최소화에 의한 안전사고 예방 종합 안전관리 특별 점검계획(안)”

□ 안전계획처-6314(’19.8.30)호, “종합 안전관리 특별점검 시행 알림”

	2	점검배경 및 내용

점 검 배 경	안전관리 특별점검(안전관리 이행실태 확인 등)으로 인적오류 최소화

공 통 사 항

구 분	점검개요 및 내용
	간부급 현장 합동점검 (안전, 차량, 승무, 기술)	현장 안전문화 증진 활동
점검기간	‘19.9.2.(월) ~ 10.20.(일) 45일간
점검대상	1~8호선 11개 차량기지
점 검 자	본사 3급 이상, 현업 P/L(파트장) 이상	현업 전 소속(단․사업소․센터)
점검내용	- 기지관제(신호취급실) 신호취급 시 지적확인환호, 적합성 검사 등 이행상태 - 검수고 단로기 오취급 방지 업무프로 세스 이행 여부 - 추병(수동) 선로전환기 취급 및 관리상태 - 작업(점검) 시 안전수칙 준수여부 등	- 종사자 안전의식 함양 및 안전문화 확산을 위한 간담회 - 재발방지대책 이행실태 및 안전수칙 준수 점검 및 업무독려 - 안전사고 예방을 위한 전사적 노력 필요성 공유 등

구 분		점검개요 및 내용
안전관리 본 부	점검기간	’19.8.26.(월) ~ 9.11.(수) 16일 간
	점검대상	전 분야(차량, 승무, 기술, 기타)
	점 검 자	안전조사처 사고조사팀장 외 12명
	점검내용	○ 사고(장애) 관련 재발방지대책 이행실태 점검 - 사고장애 재발방지대책 이행여부 및 적정성 확인 ․현장점검 및 관련문서 확인 등
고객서비스 본 부	점검기간	’19.9.2.(월) ~ 10.20.(일) 45일 간
	점검대상	승강설비 등 교통약자 편의시설
	점 검 자	본사(부장급 이상), 서비스안전센터(P/L 이상) 40명
	점검내용	○ 교통약자 편의시설 등 안전점검 - E/L, E/S, W/L 등 교통약자 편의시설 관리 상태 - 시각장애인 음성유도기 및 장애인 화장실 등 관리 상태 - 비상통화장치, 기타 편의시설 관리 상태 등
차량본부	점검기간	’19.9.2.(월) ~ 10.20.(일) 45일 간
	점검대상	11개 차량사업소 전동차 및 시설물
	점 검 자	차량본부 본사(3처), 11개 차량사업소 부장급 이상 56명
	점검내용	○ 차량기지 전동차․시설물 안전점검 - 전동차 운행장애 관리 및 예방대책 수립여부 - 사고복구장비 관리상태 및 비상연락망 구축 상태 - 시설물 관련 재해․재난 등 안전관리 계획수립 및 이행여부 - 화재위험(전기, 가스, 유류고 등) 시설물 점검 등
승무본부	점검기간	’19.9.2.(월) ~ 10.20.(일) 45일 간
	점검대상	○ 15개 승무사업소 및 11개 차량기지 운전취급실, 구내기관사실 ○ 본선열차 승무원(기관사, 차장 등)
	점 검 자	본사(부장급 이상), 승무사업소(P/L 이상) 43명
	점검내용	○ 인적오류 및 운행장애 예방 현장 업무독려 - 업무 시작 전 적합성 검사(음주측정 등) 이행실태 - 운행열차 운전실 승차 후 신호, 진로확인, 지적확인 환호 이행실태 - 출입문 취급 적정성 및 승객 승․하차 확인 이행실태 - 구내 입환 시 기지관제원과 구내기관사 간 복명복창 이행실태 등
기술본부	점검기간	’19.9.2.(월) ~ 10.20.(일) 45일 간
	점검대상	기술본부 시설물 및 공사장
	점 검 자	본사․단․사업소․센터(관리소장 포함), 부장급 2인 1조
	점검내용	○ 안전사고 예방 현장점검(공사장 포함) - 시설물 취약개소․중점관리개소 유지관리상태 점검 - 노후 시설물에 대한 집중점검 및 보완검토 - 유해․위험 현장에 대한 안전조치 이행실태 점검 - 작업 시 안전수칙 준수 여부 점검 - 공사장 안전관리상태 및 사각지대 보완대책 이행여부 점검 - 공사감독, 시공사, 현장작업자 안전사고 예방 및 안전의식 확산 추진 등 - 공사시행 시 이용승객 동선 안전조치 이행실태 등

본 부 별

	3	점검결과 (지적건수)

○ 총 괄

대 상	점검횟수	점검인원 (명)	지적건수	조치완료 (현지시정 등)	미 조치
1~8호선 전 구간	1,174	1,465	122	105	17

- 승강기: 고속터미널⑦역 E/S 4호기 진동센서 고정불량 등 41건

- 건축: 송정역 외부출구 계단 논슬립 탈락(1개소) 등 30건

- 장비: 군자차량기지 추병선로전환기(방향전환선) 잠금장치 불량 등 13건

- 전기: 수서차량기지 고압배전선로 1,2호계 인입출부 케이블 선로표시찰 없음 등 11건

- 정보통신: 낙성대역 역사 방송상태 불량 등 8건

- 차량: 신정차량기지 검수고 단로기가 낮은 위치에 설치되어 위험표지판 설치 필요 등 5건

- 신호: 군자차량기지 남부유치선 후면 공사 철거품 및 잔재 미 반출 등 5건

- 기계: 시청①역 남자 장애인화장실 화재감지기 탈락 등 2건

- 궤도: 수서차량기지 남부유치선(13번선) 목 침목 미 반출 등 2건

- 전자: 서울대입구역 슬림 개집표기 #20 플랩 작동 불량 등 2건

- 고객: 종로3가③역 여자화장실 핸드드라이기 고장 등 2건

- 승무: 고덕차량기지 신호취급실 소화기 점검 미흡 1건

○ 호선별 현황

구 분	합계	1호선	2호선	3호선	4호선	5호선	6호선	7호선	8호선	차량 기지
지적건수	122	2	31	16	4	24	7	14	0	24

○ 유형별 현황

구 분	합계	E/S, E/L 등 정비 불량	계단 논슬립 탈락 등	특수차 정비 불량 등	음성 유도기 정비 불량	공사장 작업 불량	선로 전환기 등 정비 불량	CCTV 정비 불량 등	기타 (누수 등)
지적건수	122	41	11	8	7	5	3	2	45

	4	안전관리 특별점검 효과

○ 인적오류 감소(↓ 80.9%) 기여

- ’19.1월~8월(월 평균) 2.62건 ⇒ ’19.9월~10월(월 평균) 0.5건

○ ’19년 인적오류 발생 현황

구 분	계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월
인적오류(건)	22	3	2	1	2	3	2	2	6	-	1
분 야	-	승무 2 영업 1	승무 1 자회사 1	궤도 1	승무 1 기계 1	승무 1 장비 1 토목 1	승무 2	승무 1 차량 1	승무 5 건축 1	-	관제 1

* ’19.1월~10월(월 평균) 인적오류: 2.2건(승무분야 59.1% 점유)

	5	향후 추진계획

○ 해당부서별 지적사항 처리 후 조치결과 제출

○ 종합 안전관리 특별점검 결과 지적사항(미조치)에 대한 모니터링 시행

○ 추후 장애발생 증가 시 간부급 특별점검 재추진 예정

붙임  간부급 특별 안전활동 지적사항 조치내역 1부.  끝.