노숙인 복지시설 이용자 현황 조사표

1. 기본현황
1) 지 역	서울특별시 ( )구		2) 작 성 자
3) 시 설 명			4) 조사일시	년 월 일 시
5) 연 락 처

2. 시설현황
6) 시설 및 주거지원 유형		7) 법정이용정원	명
8) 이용가능정원	명	9) 이용가능 가족수	가구

3. 조사현황
10) 당일현황	남 성	명	11) 중증 정신질환자	명
			12) 알코올, 약물중독자	명
			미성년자(만 18세미만)	명
	여 성	명	11) 중증 정신질환자	명
			12) 알코올, 약물중독자	명
			미성년자(만 18세미만)	명
	계	명	계	명

4. 가족현황
13) 가족이용자	전체 가족수	( )가구 ( )명	미성년포함가족수	( )가구 / ( )명
			미성년미포함가족수	( )가구 / ( )명

지역: 해당시설이 위치한 지역을 기입

시설유형: 노숙인자활시설, 노숙인재활시설, 노숙인요양시설, 일시보호시설, 응급잠자리, 개인운영신고시설

주거지원유형: 응급쪽방, 임시주거비지원, 희망원룸

법정이용정원: 법정으로 지정된 시설보호 정원 기입

이용가능정원: 법정보호정원이 아닌 실제 수용가능한 정원을 기입

이용가능가족수: 법정보호정원이 아닌 실제 수용가능한 가구수를 기입

중증 정신질환자: 응급잠자리(상담보호센터)의 경우 파악이 어려울 경우 미기입

알코올, 약물중독자: 응급잠자리(상담보호센터)의 경우 파악이 어려울 경우 미기입