[별지서식 1]

DMC 지원시설 입주 신청서 (대학연구소)

입주희망센터			산학 ■			희망면적		① ㎡	② ㎡			③ ㎡
※ 입주 희망면적을 3순위까지 기재
대학현황	주관기관명						사업자등록번호
							법인등록번호
	주관기관 주소
	총괄책임자 (교수)	소속			성명		전화번호				E-mail
주요 연 구 분 야	연구과제명
	연구과제 내용요약
	연구관련 지식재산권	특허( )건, 실용신안( )건, 디자인( )건, 상표( )건
	참여기업‧기관 (공동입주)	기업‧기관명			대표자		전화번호				E-mail
	연구인력(상주인원)	박사( )명, 석사( )명, 기타( )명
담당자		성명(직함)			전화번호		휴대폰				E-mail
당사는 DMC 지원시설 입주신청을 위해 본 신청서 및 서류를 제출합니다. 제출 서류 및 내용은 사실과 같으며, 사실과 다른 허위자료 작성 시 입주 취소 등 불이익에 대한 모든 책임을 질 것을 확약합니다. 2019년 월 일 주 관 기 관 : 총 괄 책 임 자 : (인) 산학협력단장(또는 총장) : (인) (재)서울산업진흥원 대표이사 귀하
필수 첨부서류				1. 사업계획서 [별지서식 2] 1부 2. 기업/개인정보 수집·이용·제공 동의서[별지서식 3, 4] 1부 3. 주관기관 법인등기부등본 1부
선택 제출서류				4, 연구개발 관련 협약서, 보고서 등 연구성과 관련 자료 각 1부 5. 지식재산권 관련 증빙자료 각 1부 등

[별지서식 2]

DMC 지원시설 입주 사업계획서(대학연구소)	대학명

※ 유의사항

본 사업계획서의 내용은 최대 10page 내로 작성

필요시 본문에 표, 사진, 그래프 등을 포함하여 자유롭게 작성

제출시 파란색으로 표기된 글자는 삭제하고 제출

▣ 주요정보 요약

□ 연구과제 개요

연구과제명(연구주제)

연구과제 주요내용

□ 경쟁력

기술성
시장성

□ 입주 후 주요 연구계획

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◦

(1) 주관기관 개요

1-1. 일반현황

□

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※ 대학연구소 연혁, 주요 연구분야, 연구개발 현황 등 기재

1-2. 총괄책임자 이력사항

□

◦

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※ 총괄책임자의 전문분야, 경력, 연구실적, 특기사항 등 기재

1-3. 연구진 현황

□

◦

-

※ 연구진의 경력, 연구실적 등 연구과제 수행 인력 현황 기재

(2) 주력 연구분야

2-1. 연구개요

□

◦

-

※ 연구 중인 연구과제명, 연구내용, 연구 현황 등 기재

2-2. 기술성

□

◦

-

※ 연구 기술(제품)의 우수성과 경쟁력, 향후 가능성 등 기재

2-3. 시장성

□

◦

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※ 연구 기술(제품)의 시장규모, 주 수요처, 동종업체 현황 등 연구과제의 사업화 가능성 등 기재

(3) DMC 지원시설 입주 필요성

3-1. 입주신청 배경 및 필요성

□

◦

-

※ 센터 입주 필요성, 입주희망 사유 등을 기재

(4) 입주 후 연구 계획 (향후 2년)

4-1. 중점 연구 분야

□

◦

-

※ 센터 입주 연장 후 입주공간을 활용한 중점 연구 분야 기재

4-2. 연구 추진계획

□

◦

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※ 센터 입주 연장 후 연차별 연구 계획, 기술개발 전략 등 기재

4-3. 결과물 활용 계획

□

◦

-

※ 신규 기술/콘텐츠 개발, 지식재산권 취득, 판로개척을 위한 마케팅전략 등 향후계획 중심 기재

4-4. 성과목표 및 기대효과

□

◦

-

※ 기술력확보(인증획득), 매출, 고용인력, 투자유치, 기타실적 의 기대 성과를 정량적/정성적 성과 및 효과 기재

(5) 기타 사항

□

◦

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※ 향후 DMC 단지 활성화를 위한 기업의 활동 계획(기업간 협력, 네트워킹 등), 기타 대학연구소 의 강점에 대해 자유롭게 기술(지식재산권, 투자유치, 수상이력 등)

[별지서식 3]

기업정보 수집·이용·제공 동의서

(DMC 지원시설 입주 신청기업)

서울산업진흥원 대표이사 귀하

□ 「DMC 지원시설 입주」신청을 위하여 제출한 제반서류(신청서 및 부속서류 일체)에 기재된 기업신용정보를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보 제공․이용자 등에게 제공하여 금융거래 등 상거래에 있어서 신용도 등의 판단을 위한 자료로써 활용하는 것에 대해 동의합니다.

□ 「DMC 지원시설 입주」참여를 위해 제출하는 제반서류(신청서 및 부속서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출한 경우에는 DMC 지원시설 입주 연장기업 선정 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있음에 동의합니다.

□ 지원기업으로 선정될 경우, 공공기관의 정보공개에 관한 법률과 동법 시행령 및 시행규칙에 따라 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원내역 등)를 관련 사업관리시스템에 공개하는 것에 동의합니다.

□ 상기 사항에 대해 사업의 위탁기관인 서울시청에서 당사 기업정보를 수집, 이용, 제공 및 활용하는 것에 동의합니다.

2019년   월   일

주 관 기 관 명 :

총 괄 책 임 자 :                           (인)

[별지서식 4]

개인정보 수집․이용․제공 동의서

(주관기관 총괄책임자)

서울산업진흥원 대표이사 귀하

□ DMC 지원시설 입주 신청(이하 “지원사업”이라 함)과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적 : 지원기업의 선정, 기타 사업의 효율적 수행 및 사후관리

￭ 수집·이용할 항목

‣ 필수적 정보 : 개인식별정보(성명, 생년월일 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등),

‣ 선택적 정보 : 개인식별정보 외에 고객이 제공한 정보 : 학력, 경력, 자격, 상벌 등)

￭ 보유․이용기간 : 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 5년간 위 목적을 위하여 보유․이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‣ 주관기업은 본 정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다.

‣ 본 정보는 사업 수행능력을 평가하는 정보이므로, 필수 및 선택적 정보의 수집․이용에 관하여 동   의하지 않으면 사업 참여 및 유지에 불이익을 받을 수 있습니다.

본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	‣필수적 정보 (동의함☐ 동의하지 않음☐) ‣선택적 정보 (동의함☐ 동의하지 않음☐)

2. 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자

‣ 서울특별시청

￭ 제공받는 자의 이용 목적 : 서울시 정책자료로 활용

￭ 제공할 개인정보의 항목 : 개인식별정보, 학력, 경력, 자격, 상벌 등

￭ 제공받은 자의 개인정보 보유․이용 기간 : 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유․이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 분쟁해결, 민원처리, 기타 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유․이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보의 제공에 동의하지 않으면 사업 참여 및 유지에 불이익을 받을 수 있습니다.

본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2019년   월   일

동의자 성명 :                         (인)