2021년 동단위계획형 시민참여예산 참여 신청서

신청 자치구 / 동
동회의 대 표	성 명			연락처	-
				이메일
동 장	성 명			연락처	-
				이메일
동회의 구성현황	총 인원 ( 명)		남성( 명) 여성( 명)
			주민자치위원 : 명, 통/반장 : 명 일반시민 : 명
			30대 이하( 명), 40대( 명), 50대( 명) 60대( 명), 70대 이상( 명)
동회의 유형	■ 자율형 □동주민센터와 주민모임이 함께 주민참여 기반으로 숙의, 공론 등의 과정을 운영 할 수 있는 동
마을자치센터 촉진·지원관련	논의 일시 : 논의 장소 : 참여자 :

위 본인은 동단위 시민참여예산 사업으로 선정되어 활동시 공정하고 투명하게 활동할 것임을 서약하며 참여 신청서를 제출합니다.

2020년      월      일

00동 동회의 대표 :                 (서명 또는 날인)

00동 동장 :                 (서명 또는 날인)

00구청장 귀하

동단위 계획형 시민참여예산 사업 운영계획 ※ 마을자치센터와 촉진‧지원 관련 논의를 바탕으로 작성
◈ 신청 동		동회의 대 표	성 명
			연락처		☎ - -
		동 장	성 명
			연락처		☎ - -
		주민센터 담당자	성 명
			연락처		☎ - -
◈ 운영계획(역할별 작성)
구 분		동회의		동 주민센터		마을자치센터
주민참여 활성화	동회의 운영의 충실성	※ 동회의		구성요건 유지방안을 적어주		세요.
	주민인식 제고 및 참여 확대	※ 주민 홍보계획		수립 여부, 지역주민모임과 연계		방안을 적어주세요.
	주민 역량강화 방안	※ 참여예산교육 여부,		지역자원조사 진행 여부를		적어주세요.
동회의 운영절차	지역회의 운영절차 전반	※ 지역회의 운영		방안, 운영절차 마련 여부를		적어주세요.
	주민의견 숙의과정	※ 주민제안사업		마련을 위한 토의 과정 마련		여부를 적어주세요.
	주민제안사업 검토절차	※ 심사기준		마련여부 및 주민제안사업		검토방법등을 적어주세요.
	최종 사업선정 방식	※ 사업 선정시		많은 주민들이 참여할 수 있도록		어떤 방식을 사용하실지 적어주세요.
행정지원 및 민관협력	민관 파트너십	※ 민관이		협력하기 위한 구체적인 계획을		적어주세요.
	운영비 확보	※ 지역회의 운영을 위한 소요비용을 간단히 적어주세요.(예 : 회의비, 간담회 등)		※ 지역회의 운영을 위한 소요비용을 지원해 주실 수 있는지 적어주세요.
	기타 행정 지원	※ 공간/인력지원 등		행정지원방안 여부 등 구체성이		나타나도록 작성해주세요.
기 타

동단위 시민참여예산 구성원 명단 ※ 개인정보 수집이용 동의, 개인정보 제3자 제공 동의는 동단위 시민참여예산 사업 개인정보처리 동의서 내용 참조
연번	성명	성별	출생 연도	연락처	소속	개인정보 수집이용 동의	개인정보 제3자 제공동의
						서명	서명
1					주민자치위원
2					통장
3					반장
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
·
·
·

※ 소속 : 주민자치위원, 통반장의 경우만 기재

동단위계획형 시민참여예산 사업 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

동단위 시민참여예산 사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                 구성원 명단에 서명으로 갈음

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

동단위 시민참여예산 참여신청서 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년, 성별, 휴대전화번호

나. 개인정보 수집방법 : 동단위 시민참여예산 참여 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

동단위 시민참여예산 참여 신청서를 통해 사업신청일로부터 만3년까지 시민참여예산 사업

진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년, 성별, 휴대전화번호	동단위 시민참여예산 사업 신청자의 본인식별, 연령 및 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 동단위 시민참여예산 참가신청이 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)           구성원 명단에 서명으로 갈음

제공받는 자	서울시, 서울시 마을공동체 종합지원센터, 모니터 운영단체
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	시민참여예산 통계수집·지원사업정책 개선위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년, 성별, 휴대전화번호
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만3년

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□
					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

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「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2020년        월       일

동단위 시민참여예산 구성원 명단 동의란 서명 등으로 갈음함