<별지 제3호서식>
건 설 기 계 기 술 검 사 표
건설기계명				거 리 계	㎞
등 록 번 호				시 간 계
규 격				검사일자	년 월 일
형 식				검사구분
사 용 자		남부도로사업소		사용위치	남부도로사업소
<건설기계상태>
○ 원동기 상태 :
○ 하체부 상태 :
○ 차체부 상태 :
○ 작업장치 상태 :
○ 기타사항(도장 등 청결사항) :
<특기사항 및 의견>
확 인	검사요원(정)		(인)
	검사요원(부)		(인)
(210㎜×297㎜ 신문용지)