○ [지역단체 협업] 참여 신청서

1. <희망 매칭 전통시장>은 1~3순위까지 매칭을 원하는 전통시장과 그 이유를 간략히 요약하여 기재한다.

2. <상생 주제>의 ‘주제’, ‘추진내용’, ‘기대효과’ 및 ‘소요예산’은【제출서류2】‘사업 계획서’의 내용을 요약하여 기재한다.

3. 작성한 <참여 신청서>는 지역단체 대표자 날인하여, 사업 계획서 및 개인정보 수집·이용/제공 동의서, 기타 제출서류와 함께 자치구 담당부서로 제출한다.

○ [지역단체 협업] 사업 계획서 ※【제출서류 2】양식을 참조하여 자유 작성

4. ‘상생 주제’는 전통시장과의 협업을 통해 해결하고자 하는 지역의 문제와 추진 내용을 함축하여 기재한다. ※ 사업 공고문 <상생 주제 예시 참조>

5. ‘관련 현황 및 실태’는 본 사업을 통해 해결하고자 하는 문제의 배경 설명을 기재한다.

6. ‘사업의 목표’는 가능한 명확하게 기재하며, 사업 지속성 제고를 위해 실천해야할 과제의 목표도 함께 기재한다.

7. ‘주요 사업 내용’은 상생 주제 실현을 위해 추진할 사업의 내용을 가능한 상세하게 기재한다.

8. ‘협업 방안 및 추진 주체(단체)’는 지역단체와 전통시장, 이외 기타 이해관계자들 간의 역할 구분 및 주체별 협력을 이끌어내기 위한 방안을 기재한다. 특히, 지역 단체 담당자(및 팀)의 구성 및 역할을 상세하게 기재한다.

9. ‘추진 일정’은 본 사업의 기간을 선정 이후 사업 실행 시점(’19년 8월) 부터 ’19년 12월 사업이 종료되는 것으로 산정하고 작성해야 한다.

10. ‘기대 효과’는 사업 종료 이후 사업 지속성 및 확산 가능성에 중점을 두고 기재한다.

11. ‘예산 계획’은 사업 추진을 위해 필요한 제반 경비를 가능한 상세하게 최대 25백만원 이내로 작성해야 한다.

※ 대상 지역단체 선정 이후, 실제 사업 추진을 위한 예산 편성 기준은 공동워크숍(’19.8월 중 개최)을 통해 공유 예정

12. 작성 시 칸이 부족할 때에는 표를 확장, 또는 자유양식으로 추가한다.

[지역단체 협업] 참여 신청서 및 사업 계획서 작성 요령

【제출서류 1】

[지역단체 협업] 참여 신청서
지 역 단 체 정 보	단체명
	소재지
	설립목적
	주요사업
	대표자				담당자
	담당자 핸드폰	※ 반드시 기재			담당자 전자메일		※ 반드시 기재
희 망 매 칭 전 통 시 장	1순위	시장명	:
		희망 이유	:
	2순위	시장명	:
		희망 이유	:
	3순위	시장명	:
		희망 이유	:
상 생 주 제	주제
	추진내용 (요약기재)
	기대효과
	소요예산	천원
위와 같이 『지역단체 협업』에 참여 신청합니다. 2019년 월 일
00단체 대표자 :						(인)
서울특별시장 귀하
※ 제출서류 ① 지역단체 사업자등록증(고유번호증) 사본 및 (기관)단체 소개서 각1부 ② 지역단체 대표자 및 담당자의 개인정보활용 및 제공에 관한 동의서 각1부

【제출서류 2】

[지역단체 협업] 사업 계획서

□ 상생 주제

○

○

□ 관련 현황 및 실태

○

○

□ 추진 방향

○

○

□ 사업의 목표

○

○

□ 주요 사업 내용

○

○

□ 협업 방안 및 추진 주체(단체)

○

○

□ 추진 일정

○

○

□ 기대 효과

○

○

□ 예산 계획

(단위: 천원)

세부사업명	예산항목	세부항목	금 액	산 출 기 초
※ 사업 추진을 위해 필요한 제반 경비를 가능한 상세하게 기재(항목 추가 가능) ※ 예산 총액 최대 25백만원 이내
총 계
지방보조금(소계)
A사업 (사업수행계획의 세부사업명과 연계)	홍보비 (예시)
	사업 진행비 (예시)
	사업 운영비 (예시)

【제출서류 3】

단체 소개서

단 체 명	(대표자 : )
주소 및 연락처	주 소	※ 도로명 주소 기재(필요시 지번 주소 병행 기재 가능 (우 )
	연락처	대표전화 : FAX :
		담당자 전화 : 휴대폰 : E-Mail :
	홈페이지
등록사항	등록(허가) 기관				등록(허가)일
	등록(허가) 번호
설립목적
단체연혁	◦ ’00. 1. 10. : 000 창립 ◦ ’01. 1. 10. : 000 사단법인 설립 허가 ◦ ’05. 1. 10. : 000 비영리민간단체 등록
인력현황 (상근인력)	직위		성명	재직기간		주요경력		비고
2018년도 예산현황	․ 예산총액 : 천원 - 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %), 정부보조( %), 시비보조( %), 사업수익( %), 기타( %)
최근3년간 활동 실적	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ※ 필요시 3~4p 별지 작성하여 대체 가능
당해년도 주요사업 계 획	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ※ 필요시 4p 별지 작성하여 대체 가능

【제출서류 4】

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

서울특별시장 귀하

본인과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

- “2019년도 신시장 모델 육성사업 [지역단체 협업]” 참여 신청

￭ 개인정보의 수집항목

- 성명, 휴대전화번호, 전자메일주소

￭ 보유 및 이용 기간

- 동의일로부터 2년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 “2019년도 신시장 모델 육성사업 [지역단체 협업]” 신청에 제한되거나, 불이익을 받을 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 :

- 서울특별시, 전문 운영기관

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 :

- “2019년도 신시장 모델 육성사업 [지역단체 협업]” 운영

￭ 제공하는 개인정보 항목 :

- 성명, 휴대전화번호, 전자메일주소

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 :

- 동의일로부터 2년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 :

- 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 “2019년도 신시장 모델 육성사업 [지역단체 협업]” 참여 신청에 제한되거나, 불이익을 받을 수 있습니다.

본인은 귀 기관이 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함	☐
	동의하지 않음	☐

년       월       일

성명 :                     (서명/인)

【제출서류 5】

등록증(허가증) 사본

1. 단체등록증 또는 법인설립허가증을 제출

※ 비영리민간단체이면서 비영리법인인 경우 비영리법인설립허가증 제출

2. 등록증(허가증) 뒷면에 기재사항 있는 경우 뒷면도 함께 제출

3. 파일 스캔(jpg) 후 아래와 같이 한글문서에 붙여서 제출(저용량으로 반드시 저장)