정보 제공·활용 동의서
접수번호				접수일
정보 제공 대상자	성 명				성 별	남 / 여
	생년월일				구 분	시도자, 유족(부) 등
	연 락 처	자택			휴대전화
	주 소
* 본인은 관할 구역 안에 있는 자살예방업무 수행기관에 대한 정보를 제공받았으며, 자살예방법 제12조의2제2항내지 제3항, 같은 법 시행령 제7조제3항에 따라 위의 정보를 ○○시 정신건강복지센터(또는 자살예방센터) 등 자살예방업무 수행기관에 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일
			(서명 또는 인)
법정대리인 * 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 작성	성 명				피대리인과의 관계
	연 락 처	자택			휴대전화
	주 소
* 본인은 개인정보보호법 제22조제6항에 의거하여 미성년자의 법정대리인으로 위 정보를 ○○시 정신건강복지센터(또는 자살예방센터) 등 자살예방업무 수행기관에 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일
			(서명 또는 인)
1. 위 정보는 「자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 법률」 제12조의2에 따라 자살예방 관계 지원기관이 자살시도자 및 가족, 자살 유족에게 필요한 지원을 제공하는 등 자살시도자 등의 사후관리를 위함이며 기타 목적으로 사용되지 않음을 명시합니다. 2. 위 정보는 정보 제공 대상자(법정대리인 포함)가 폐기를 요청할 때까지 자살예방 관계 지원 기관에 보관됩니다.
담당자	성 명				연 락 처
	소속/직위	소속			직위
○○시 정신건강복지센터장, 자살예방센터장, 중앙심리부검센터장					귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]