재난구호 요청서

재난종류	화재, 풍수해, 기타( )			발생일시		2019년 월 일 :
발생장소				임시거처		마을회관, 주민센터, 기타( )
인 적 사 항
세대주 (대표1인)		주 소 (행정동)	연 락 처		세대 수 ( A+B )		세대원 성별 (세대주포함)		개인정보 수집동의	재난심리 회복상담 신청
							남(A)	여(B)
									□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
									□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
									□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
									□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
									□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
									□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
위와 같이 재난 이재민이 발생하였기에 재난구호를 요청합니다. 2019년 월 일 요청기관 : (직인) (신청인(주무관) : 전화번호 : ) 대한적십자사 서울특별시지사회장 귀하
재난구호활동운영 및 관련 서비스지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하는 내용을 관계 법령에 따라 안내하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보 수집․이용안내 ○ 개인정보 수집 및 이용목적 : 재난구호 서비스, 구호물자지원, 심리회복지원, 통계관리 ○ 수집하는 개인정보항목 : (필수)성명, 주소(행정동), 연락처, 성별 ○ 개인정보 보유기간 : 3년 ○ 위의 개인정보는 정보주체의 요구에 따라 수집을 거부할 수 있으며, 필수항목을 입력하지 않는 경우 재난구호 서비스를 받을 수 없습니다. 2. 본인이 만14세 미만인 경우 이재민 인적사항 수집에 대한 법정대리인의 동의가 필요합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 (법정대리인 : 성명 (인), 연락처 : )

※ 6세대 이상은 이재민 인적사항을 별첨하여 주시기 바랍니다.

이 요청서는 행정기관에서 작성하여 재난안전센터(Fax 02-2181-3111) 또는 해당지역 봉사관으로 송부

재난구호 요청 대상자 명단(6세대 이상일 경우 별첨)

성 명 (세대주)	주 소 (행정동)	연락처	세대 수 ( A+B )	세대원 성별 (세대주포함)		개인정보 수집동의	재난심리 회복상담 신청
				남(A)	여(B)
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음
						□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 신청함 □ 신청하지 않음

재난심리회복 상담 신청서

○ 성    명 :                  (남 / 여)

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

위 본인은 서울특별시에서 지원하여 대한적십자사 서울지사      에서 제공하고 있는 무료 재난심리회복상담을 신청합니다.

2019.     .      .

위 본인                        (인 또는 서명)

서울특별시장 귀하

	개인정보수집․제공동의서
○ 개인정보 수집․이용목적 : 심리상담만족도 조사 ○ 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ○ 개인정보의 보유․이용기간 : 상담신청일로부터 2년간 ○ 귀하는 위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의하지 않으실 수 있습니다 동의 거부시에도 상담신청은 가능하나 만족도조사에는 제외될 수 있습니다
□동의 □동의하지 않음

《접수기관 :         부서 :       담당 :         전화번호 :         》