2018년 질 향상(QI) 활동 결과보고서

□ 질 향상(QI) 주제명 : 환자유형별 맞춤형 검사로 안전사고 제로

□ 활동부서명 : 영상의학과 (환자의 안전은 나의 안전)

Ⅰ. 팀 구성 : 김윤연, 이대희, 박준희, 김혜진, 박미현

Ⅱ. 활동 배경 및 문제 개요

1. 활동배경

- 정신건강의학과 전문병원인 우리병원의 환자들 특성은 정서불안 및 약물중독 등으로 환자 또는

검사자의 안전사고 가능성이 상존함.

2. 문제개요

① 2017년 07월 25일 경 영상의학과 MRI 검사실내에서 위해사건(level 3)발생 경험으로

환자안전에 중요성을 인식

② 거동불능 및 심신 미약환자의 방사선 검사 시 환자부축 및 자세고정으로 인한 검사자의 피폭

문제가 빈번하여 직원안전의 중요성을 인식

Ⅲ. 활동 목표 및 핵심 지표

1. 활동 목표

: 사고유발 가능성이 높은 환자의 상태에 따라 맞춤형 검사법을 매뉴얼화하고 실천하여 환자의 안전사고 발생을 제로화 하고자 함

2. 핵심 지표

핵심지표 및 목표		내 용	달성률
과정지표	환자 유형별 맞춤 매뉴얼 제작	- 환자 유형별 맞춤 매뉴얼 제작 완료 환자 및 직원 안전사고 발생점검표작성	100%
결과지표	환자 및 직원 안전사고 제로화	- 매뉴얼 제작 전후로 나눠 검사시행 후 안전사고 발생 횟수 산출	100%

Ⅳ. 추진일정. 자료수집. 활동내용

1. 분야별 추진일정

분야별 활동내용	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
팀 구성 및 주제선정
현황 파악 및 개선방안 수립
개선을 위한 활동
분석 및 해석/ 수정
표준화 작업
보고서 작성

2. 자료수집 및 조사 방법

① 검사별로 자주 일어나는 안전사고 및 유발요인에 대하여 토의한 후 관찰

② 관찰을 토대로 환자 및 직원 안전사고 발생 점검표를 작성하여 건수 및 사고 유형 파악

③ 환자 협조하에 사진 촬영 및 매뉴얼 작성

매뉴얼 작성 전 (5월~7월)
매뉴얼 작성 후 (8월~10월)

3. 활동 내용

① 환경점검 및 개선

a. chest decubitus 검사등 옆으로 누워서 하는 검사 시 환자 안전과 검사 정확도를 위해                 Detector 받침대 설치

b. skull series등 앉아서 하는 검사 시 환자 안전을 위해 등받이 의자로 교체

c. 보행이 불편한 환자의 이동을 위해 걷기 지지대 사용

② 환자 및 검사유형에 따라 맞춤 매뉴얼 작성

③ 매뉴얼 제작 전·후로 나눠 검사시행 후 안전사고 발생 횟수 산출

( 환자 및 직원 안전사고 발생 점검표 작성)

매뉴얼 제작 전 (2018.5.1.~ 7.31.) 매뉴얼 제작 후 (2018.8.1.~ 10.31.)의 안전사고 발생 횟수

환자유형 월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	계
불안장애환지	0	0	0	0	0	0	0
섬망환자	1	1	1	0	0	0	3
거동불능환자	0	1	0	0	0	0	1
고위험군 환자	2	0	0	0	0	0	2
(mri)폐쇄공포증 환자	0	0	0	0	0	0	0
계	3	2	1	0	0	0	6

Ⅴ. 활동 결과 및 결과 분석

1. 활동 결과

① 매뉴얼 제작전의 안전사고를 분석한 결과 총 6건으로 환자안전사고 1건,

직원안전사고 5건 발생. 그러나 실제 사건으로 일어나지는 않은 근접오류 사건임.

② 환자 유형별 매뉴얼제작 전·후 환자 및 직원 안전사고 발생 횟수

6건 -> 0건으로 감소. 안전사고 제로화 달성.

2. 결과 분석

① 매뉴얼 제작전 (5월~7월) 사고발생분율

매뉴얼 제작전 사고발생 건수 6건              * 100 = 0.3%

매뉴얼 제작전 영상의학과 총 검사 건수 1956건

- 매뉴얼 제작후의 사고발생율은 0% 이므로 매뉴얼 제작전 사고 발생률 0.3%에서 0%로      감소 하였으며 목적했던 사고발생을 제로화 하였다.

② 사고건수로만 비교분석하면 6건에서 0건으로 100% 달성하였다.

③ 환경 점검 개선으로 인해서 환자안전사고건수는 적었으며, 환자분들이 직원에게 위해를        가하거나 감염관리 환자임을 늦게 연락 받는 등의 문제로 직원안전사고 건수가 월등히        높았다

Ⅵ. 활동 효과/개선효과

- 환경 점검 및 개선으로 인해 검사의 정확성과 환자 및 직원의 안전성 확보함

- 매뉴얼 제작 전·후의 안전사고 횟수 비교분석을 통해 제로화를 달성 확인

Ⅶ. 결론 및 제언

① 환자안전사고는 사고를 방지하려는 노력과 환자에 대한 주의를 기울임으로 방지 할 수 있으며 환자 안전사고만큼 직원안전사고의 중요성을 인식하게 되었음.

② 매뉴얼 제작 및 실천과 더불어 사고 발생점검표를 작성하고 환경개선 등의 활동이 시너지효과           가 되어 안전사고 발생이 현격히 감소함

Ⅷ. 향후 관리 방안

- 2019년에는 2018년 QI활동을 지속하여 안전사고 제로화 및 안정된 검사로 공공의료기관의 이미        지제고를 위하여 노력 할 것임