[서식 1]

시민영웅지킴이 추천서
구 분	단체( )	추천분야	의사자( )	의상자( )	활동자( )
개인( )
추천인	성명(한자)	( )	생년월일
주소 (연락처)	(휴대전화 : )	구조행위자 와의 관계
구 조 행위자	성 명	생년월일	직 업	주 소
사 고 내 용	발생일시		발생장소
사고요지	<붙임서식 2 세부기재>
부상정도
구조행위자와 구조대상자의 관계
추천사유 (약식)
사고처리 경찰관/ 소방관서	(담당관: ) (전화: )
위 사고와 관련하여 다른 법률에 따라 이미 지급받은 금액	내 용 (적용된 다른 법률)	금 액 (천원)	지급일자	지급기관
『시민영웅지킴이』프로그램 지원사업의 시민영웅( )로 추천합니다. 2018년 월 일 추천인 (서명 또는 □) 한국사회복지협의회장 귀하
구비서류	1. 주민등록등본 또는 가족관계등록부의 증명서 1부 ※ 신청인이 구조행위자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 구조행위자에 대하여 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서(사망자의 경우에는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서) 1부 3. 구조행위를 증명할 수 있는 경찰관서·소방관서 등의 사건사고 확인서류 사본 1부 4. 기타 증빙자료 사본 1부

[서식 2]

시민영웅 사실확인 조사서
구 조 행위자	성명		생년월일
	주소	(휴대전화: )
사고내용 확인 (6하원칙)	발생일시		발생장소
시민영웅추천사유 (활동내용)
비 고
조사자확인자	소속 직위 성명 (서명 또는 □) (전화: ) 소속 직위 성명 (서명 또는 □) (전화: )
위 사람은 사실조회 및 현지조사 결과가 사실과 같음을 확인합니다. 2018년 월 일 서명 또는 □

[서식 3]

2018 시민영웅지킴이 개인정보 수집·이용 동의서

한국사회복지협의회 「2018 시민영웅지킴이 추천서」접수와 관련하여 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항 목	수집․이용 목적	보유기간
- 일반사항 : 구분(단체/개인) 추천분야(의사자, 의상자, 활동자) - 추천인 : 성명(한자), 생년월일, 주소, 휴대전화 연락처, 구조행위자와 관계 - 구조 행위자 : 성명, 생년월일, 직업, 주소 - 사고내용 : 발생일시, 발생장소, 사고요지, 부상정도 - 구조행위자와 구조대상자의 관계	시민영웅지키미 시상 및 포상	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 시민영웅지킴이 신청과 시상 및 포상에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
- 사고내용 : 부상정도	시민영웅지키미 시상 및 포상	1년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 시민영웅지킴이 지원접수를 할 수 없어 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 개인정보 3자 제공 내역(동의거부 가능)

제공 받는자	제공 목적	제공항목	보유기간
S-oil, 소방청, 경찰청	대상선정 및 선정자 정보제공	- 일반사항 : 구분(단체/개인) 추천분야(의사자, 의상자, 활동자) - 추천인 : 성명(한자), 생년월일, 주소, 휴대전화 연락처, 구조행위자와 관계 - 사고내용 : 발생일시, 발생장소, 사고요지, 부상정도	1년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 시민영웅지킴이 신청과 시상 및 포상에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

2018년       월       일

추천인 :              (인)

구조행위자 :              (인)

한국사회복지협의회장 귀하