[서식 1] 주민자치회 위원 신청서

○○ 동 주민자치회 위원 신청서
성 명		연락처
생년월일		e-mail
주소			성별
3년 이내 마을 활동 경험 (경력)	1.주민자치위원회	2.마을계획단		3.참여예산 동지역회의
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	4.마을공동체지원사업 (서울, 자치구)	5. 자치회관 프로그램 수강		6.기타 ( )		7.경험 없음
	□	□		□		□
주민자치학교 이수여부	□ 이수 (※ 수료증 첨부) □ 미이수
신청사유
본 주민자치회 위원 신청 접수 후 주민자치학교 6시간 이상 이수한 주민에 한하여 공개추첨 대상 자격이 부여됩니다.

작성한 내용은 사실과 다름없으며 ○○동 주민자치회 위원을 신청합니다.

2018년     월      일

신청자 :             (서명 또는 날인)

서대문구청장 귀하

[서식 2] 개인정보처리 동의서

◯ ◯ 동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서

○○동 주민자치회 위원 및 분과원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관･관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의(필수)	예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

○○동 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 활동단체명, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치회 위원 신청서 통한 수집

2) 개인정보의 수집･이용목적 및 보유･이용기간

주민자치회 위원 신청서를 통해 주민자치회 위원 위촉일로부터 만 3년까지 주민자치회 위원 사업지원 위해 최소한의 개인정보를 처리(수집,이용,제공)하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	보유 및 이용기간
단체명, 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 경력	주민자치회 위원 신청자의 본인식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리	주민자치회 위원 위촉일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치회 사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)	예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 서울시마을공동체종합지원센터, 자치구주민자치사업단
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	서울형 주민자치회 시범사업 통계수집･정책 개선위한 연구기초자료, 주민자치사업단의 주민자치회 지원사업 정보제공
제공하는 개인정보 항목	단체명, 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소
제공받는 자의 보유･이용기간	주민자치회 위촉일로부터 만3년

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

위 내용을 모두 확인하고, 개인정보처리에 동의합니다.

2018년     월      일

확인자 :             (서명 또는 날인)

[서식 3] 접수대장

◯ ◯ 동 주민자치회 위원 신청서 접수부 및 관리대장

기본정보								지난 3년간 활동정보 (경력)							관리정보
연번	접수일	성명	생년 월일	성별	연락처	주소	이메일	주민자치 위원회	마을 계획단	참여에산 동지역회의	마을공동체 지원사업	자치회관 프로그램	기타	없음	주민자치학교 이수여부	선정 여부	미선정사유

※ 별도의 엑셀서식으로 관리 가능

[서식 4] 주민자치회 위원 명단

◯ ◯ 동 주민자치회 위원명단

연번	성명	생년월일	성별	활동기간		단체 활동내역
				위촉일	해촉일	구(舊) 주민자치 위원회	주민참여 예산 위원회	기 타 (마을계획단, 마을사업 참여 등)
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