문서번호	진료부-5723
결재일자	2018.8.2.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

			시 민
진료기획팀장		진료부장	서북병원장
김상호		서해숙	08/02 박찬병
협조

서북병원을 퇴원한 노숙인 결핵환자 중 지역사회 연계방안으로 ‘미소꿈터’의 효과 연구 계획

2018.7

서북병원 진료부

(진료기획팀)

서북병원을 퇴원한 노숙인 결핵환자 중 지역사회 연계방안으로 ‘미소꿈터’의 효과 연구 계획

결핵에 노출된 사회적 취약환자가 병원 치료 후 곧바로 사회로 복귀하

기 전 미소꿈터’와 같은 거주지 기반 공동체를 활용하였을 경우, 결핵

치료 성공률이 높아지는 효과가 있음을 실증적으로 평가하고자 한다.

Ⅰ		근 거

□ 결핵예방법 제7조(결핵관리사업)

Ⅱ		개 요

□ 연구제목 : 서북병원을 퇴원한 노숙인 결핵환자 중 지역사회

연계방안으로 ‘미소꿈터’의 효과 연구

□ 연구기간 : 2018.08.01(수) ~ 2018.12.31.(5개월)

□ 참여연구원

○  *** 진료부장 외

{결핵과 전문의, 진료기획팀(********)}

○  ****미소꿈터 소장

□ 소요예산 : ****************

Ⅲ		연구개요

□ 결핵에 노출된 노숙인이 서북병원으로 부터 퇴원하여 사회로 복귀하기 전 연계방안으로 ‘미소꿈터’와 같은 거주지 기반 공동체를 활용하였을 경우, 결핵 치료성공률을 확인하고자 대조군을 설정하여 그 결과를 보고하고자 함

○ 연구대상자 선정:

- 실험군: 2011년 11월 ~ 2018년 6월까지 (약 6년 8개월)    서북병원 퇴원 후 ‘미소꿈터’를 이용한 노숙인

- 대조군: 동일기간 TB로 진단받아 서북병원에 입원하고 곧바로   지역사회로 복귀한 노숙인

○ 그룹/표본 수

- 실험군: 의무기록 확인이 가능한 환자 수 - 265명

- 대조군: 개별환자의 의료이용이 확인된 656명

- 총: 921명

(loss to follow/up에 따른 missing 수 고려하지   않음)

○ 자료수집방법

개별환자의 의무기록 자료는 본원의 EMR 시스템을 활용하여 수집될 것이며, 노숙환자의 특성상 퇴원후 추적관찰 실패(loss to follow/up)가 많을 것으로 예상되어 이러한 환자들의 치료결과를 확인하고자 본원의 EMR 시스템과 더불어 질병관리본부의 TB-net 및 다시서기 센터의 인트라 넷이 활용될 예정임.

⇒ 데이터 활용에 관한 모식도

내부 데이터 활용		외부 데이터 활용
이용 데이터	내용	이용 데이터	내용
서북병원 EMR	연구대상자 (대조군 + 실험군) 의 인구사회학적 특성, 임상적 특성 및 연구결과 (재발률) 관련 자료 추출	미소꿈터 -내부데이터	연구대상자(실험군)의 퇴원 후 특성 확인
		질병관리본부 -TB-net	서북병원 EMR을 통해 추적 불가능한 연구대상자(대조군)의 재발률을 평가하기 위한 확인 작업 예) 서북병원에서 2013년 퇴원 후 loss to follow/up의 경우 -> TB-net을 이용하여 재발률 확인
		다시서기 센터 -인트라 넷	내부자료를 활용하여 추적 불가능한 환자의 치료결과를 확인 loss to follow/up의 경우의 수를 줄일 수 있음

○ 연구방법

① 변수선정

연구대상자의 인구사회학적, 의학적 과거력, ‘미소꿈터’의 현황자       료 (입소일, 퇴소일, 퇴소유형(완치퇴소, 자진퇴소), 완치여부

(확인, 미확인), 퇴소후 거주지(쪽방, 복지시설, 고시원, 병원,

월셋방, 고시원, 공공주택, 가정으로 복귀 등), 퇴소시 근로현황       (민간근로, 수급유지, 시설입소, 무직, 공공일자리 등)과 사망여

부를 확인하여 특성을 기술함

② 분석방법

TB 치료성공률을 확인하고자 생존분석(Survival analysis)을 시행함. 통계분석은 STATA 14.0 SE (StataCorp,College Station, Texas, USA)를 활용함

○ 내용

지역사회 연계방안으로 거주지 기반 공동체를 통해 사회 취약계층인 노숙인의 성공적인 사회복귀를 촉진하고자 노숙인의 인구사회학적 특성, 임상적 특성 등을 다각도로 확인하여 이를 바탕으로 결핵 성공률을 높이기 위한 효과적인 개입으로써 기초자료 제공

□ 취약계층의 결핵 치료 성공률 향상을 위한 효과적인 개입 보고서 완

료(2018년 11월)

○ 미소꿈터를 이용한 노숙인과 이용하지 않은 노숙인의 결핵치료 성공률 결과 비교

○ 노숙인 및 취약계층 결핵환자의 사회복귀 전 연계방안으로써 거주지 기반 공동체의 확대 제안

Ⅳ		연구내용

□ 연구디자인 및 연구자료 수집 논의

○  내부 연구자 및 미소꿈터 관계자와 연구디자인에 관한 회의 진행

○  IRB 심의를 위한 연구계획서 작성

○  연구디자인 설계 후 평가 및 보완을 위한 다양한 의견 수렴

- 데이터 수집을 위한 방법 논의

- 서북병원 EMR을 활용하여 의무기록 자료 이용

- TB-net을 이용한 환자자료 확인

- 미소꿈터를 이용한 환자자료 이용

- 다시서기 센터의 인트라넷 이용

□ 연구자료 coding 작업

○ 인구사회학적 특성, 경제적 특성, 치료결과(WHO criteria기준)와 같은 다제내성 결핵치료의 유효성(efficacy)을 관찰하도록 설계되며, 이때 치료 성공률을 확인하고자 다음과 같은 항목이 적용됨

- 성별, 연령, 몸무게, 키, 체지방지수(BMI), 결혼상태, 보험상태(건강보험, 의료보호), 직업의 유무, 서북병원 입원시 거주상태, 동반질환, 간기능검사 결과(AST,ALT, Albumin), 흉부 x-ray상태, 항상균 도말배양검사, 객답배양 전환, 미소꿈터에서 입소한 날부터 퇴소까지 걸린 날수 등

○ TB 치료 성공률을 확인하기 위해 서북병원의 의무기록 자료에서 WHO기준에 따라 치료결과(Completed, cure, loss to F/U, failure, transfer etc)를 확인함.

□ 분석 및 문헌고찰, 보고서 작성

○ 연구대상자의 인구사회학적, 의학적 과거력, ‘미소꿈터’의 현황자료 (입소일, 퇴소일, 퇴소유형(완치퇴소, 자진퇴소), 완치여부(확인, 미확인), 퇴소후 거주지(쪽방, 복지시설, 고시원, 병원, 월셋방, 고시원, 공공주택, 가정으로 복귀 등), 퇴소시 근로현황(민간근로, 수급유지, 시설입소, 무직, 공공일자리 등)과 사망여부를 확인하여 특성을 기술함.

○ 분석은 범주형 변수에 대해 빈도분석(Chi square test), 연속형 변수에 대한 기술통계로 중앙값(Median), 평균(Mean), 표준편차(Standard Deviation, SD)를 기술하며, t-test로 그 결과값을 추가로 보고함

○ TB 치료 성공을 확인하기 위해 Survival analysis 및 Kaplan-Meier plot을 활용할 것임.

○ 관련연구에 대한 문헌고찰을 통해 본 연구가 가진 함의와 비교하여 보고 결핵환자 관리에 대한 evidenced-based 자료 확인

□ 사회적 취약계층 결핵환자 관리를 위한 거주지 기반 공동체의 역할 정립에 대한 보고서

○ 노숙인 결핵환자 관리 방법을 제안하고 이를 통해 효과적인 결핵환자 후속관리에 대한 방안 제시

○ 노숙인 결핵환자의 성공적인 사회 복귀를 위한 결핵관리 모형에 대한 사례 제시가능

○ 노숙인 환자의 인구사회학적, 경제적, 임상적인 특성을 파악하여 포괄적인 관리방안과 지침 개발

Ⅴ		소요예산

□ 실험군, 대조군 의무기록 리서치 및 분석 용역

○ 예산액 : ****************

○ 용역기간 :**************************

○ 계약방법 : ********

□ 누숙인 결핵환자 관리 유관 기관 간담회 개최

○ 예산액 : ********

○ 대상기관 : 25개 자치구 보건소, 미소꿈터, 다시서기센터 및 성가복지병원 외

Ⅵ		향후 활용계획

□ 사회적 취약계층인 노숙인을 대상으로 한 결핵관리 방안으로 지역사회 기반의 연계방안인 ‘미소꿈터’는 지역사회내 결핵 치료성공률을 증가시켜 결핵 발생률/유병률/사망률을 감소시키는 적정한 관리방안의 실증적 모델로 활용

□ 서울시 및 국가의 결핵정책의 기초자료로 제공 및 지속연구

Ⅶ		추진 일정

□ 2018. 07월 : 연구계획 및 가이드라인 설정, IRB심의 준비

□ 2018. 08월 : 일반용역발주 의뢰 및 계약,

데이터 구축(coding 작업 실시) 을 위한 의무

기록(EMR) 및 TB-net 정보 활용

□ 2018. 09월 ~ 11월 : 일반용역시행(연구분석 및 문헌고찰,

중간점검 시행)

□ 세부일정(안)

조사단계	예상소요기간 (단위: 달)	예상소요기간 (단위: 일)
1)조사협의	-
2)연구계획서 작성 및 IRB심의 준비/연구 대상자 확인작업	7월21일~7월31일	10일
3)연구대상자 관련 정보 수집(coding작업)	8월1일~8월30일	30일
자료수집 소요기간(2018.07월 ~ 08월)		40일
4)연구분석	9월1일~9월20일	20일
5)문헌고찰	9월21일~10월30일	40일
6)보고서 및 ppt 작성	11월1일~11월20일	20일
7)수정 및 보완	11월21일~11월29일	10일
8)보고서 제출	11월 30일	1일
연구분석 및 보고서 작성 소요기간	(2018년9월~11월)	91일

주) 상기조사 일정은 coding 작업 일정 등에 따라 조정될 수 있음.

연구내용	추진일정 (월)
	7월	8월	9월	10월	11월
1)조사협의
2)연구계획서 작성 및 IRB심의 준비 /연구 대상자 확인작업
3)연구대상자 관련 정보 수집(coding작업)
4)연구분석
5)문헌고찰
6)보고서 및 ppt 작성
7)수정 및 보완

□ 2018. 12월 : 보고서 수정 및 보완, 최종 결과물 제출.

□ 첨부(아래): 선행연구 고찰 1부.  끝.

첨부		선행연구 고찰

□ 연구명 – 1: Development of housing programs to aid in the treatment of tuberculosis in homeless individuals: a pilot study.

(노숙인들의 결핵 치료를 돕는 주택 프로그램 개발 : 예비 조사)

□ 연구자료: 샌디에고 카운티 결핵 통제 프로그램의 데이터베이스

□ 연구목적: 노숙인 개인의 결핵 치료를 돕기 위해 개발된

supervised housing programs에 대한 경험을 설명(비 감염자를 위한 YMCA, 감염자를 위한 Bissell house).

□ 연구내용: YMCA에 수용된 사람들의 객담 배양 및 치료 완료율은 각각 100% 및 84.6 %였음. Bissell House 프로그램에 참여한 환자 100 %가 도말 및 배양에서 음성으로 변환했음. 호흡기 격리 및 감독 치료를 위한 Bissell house에서 의학적으로 안정된 전염성 환자를 배치하게 되었을 때 추정된 비용 절감액은 환자 당 27,034 달러로 추정되었음. 따라서 노숙인의 결핵 치료를 돕기 위해 감시 시설을 갖춘 주택을 사용하는 것이 효과적이며 상당한 비용 절감을 가져옴. 이러한 발견을 확인하고 프로그램의 비용 효율성을 더 잘 측정하기 위해서는 보다 큰 다기관 연구가 고려되어야 함.

reference

Bue PAL, Cass R, Lobo D, Moser K, Catanzaro A. (1999). Development of housing programs to aid in the treatment of tuberculosis in homeless individuals: a pilot study. Chest, 115(1), 218-223.

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□ 연구명 –2: A randomized controlled trial of two treatment programs for homeless adults with latent tuberculosis infection(잠복 결핵 감염 노숙인 성인을 위한 두 가지 치료 프로그램의 무작위 대조 시험)

□ 연구대상: 1998년부터 2003년까지 로스앤젤레스의 스키드 로우 (Skid Row) 지역에 거주하는 520 명의 노숙인들

□ 연구목적: 노숙인 집단에서 잠복결핵(LTBI) 치료의 순응도를 최적화 하기 위한 전략을 연구하기 위해,  1) LTBI 치료 완료에 대한 간호사 case management및 인센티브가 수용된 intervention program과 표준 치료 및 인센티브를 포함한 통제 program을 사용하여 중재 프로그램의 효과를 비교하는 것을 목적으로 연구를 진행함

□ 연구내용: 6개월간의 isoniazid (INH) 치료 프로그램의 완료율을 평가하였으며, 로지스틱 회귀 모델링을 통해 중재 참가자는 대조군보다 INH 치료 완료 확률이 3배 높은 것으로 나타남. 따라서 간호사 사례 관리와 교육, 인센티브는  LTBI 치료 준수에서 standard approach of outreach와 인센티브보다 더 크게 향상되었음이 보고됨. 즉, 관리를 통한 중재가 노숙인에게 필요하다고 주장하였음.

reference

Nyamathi AM, Christiani A, Nahid P, Gregerson P, Leake B. (2006). A randomized controlled trial of two treatment programs for homeless adults with latent tuberculosis infection. The international journal of tuberculosis and lung disease, 10(7), 775-782.

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□ 연구명 – 3: Can the poor adhere? Incentives for adherence to TB prevention in homeless adults(열악한 규정 준수 ? 노숙인의 결핵 예방에 대한 인센티브)

□ 연구기관: 캘리포니아 주 샌프란시스코에 거주하는 노숙인 성인 공동체

□ 연구목적: 노숙인 성인 공동체에서 현금 및 비 현금 인센티브의 영향을 잠복 결핵 감염에 대한 순응도와 비교하고자 시행함

□ 연구내용: 5달러의 현금 또는 비 현금 인센티브의 영향을 확인하는 전향적, 무작위 임상시험 완료율과 참가자 추적에 필요한 시간이 측정되었음. 로지스틱 회귀분석을 통해 이러한 경향을 확인하였는데, 119명 중 102명 (86 %)에서 치료가 완료되었음. 현금과 비 현금 간에는 통계적 유의성이 나타나지 않았음. 남성 (OR 5.65,P<0.02)과 안정된 주거자(연구 baseline에서 주거를 가지고 있는 사람) (OR 4.86, P<0.02)의 치료 완료가 유의하게 높은 것으로 나타남. 현금 인센티브를 받은 사람은 비 현금을 받은 사람에 비해 치료를 완료하는 데 훨씬 더 적은 follow-up이 필요하였음. 따라서 가난한 성인의 결핵 예방 요법 준수를 향상시키기 위해 간단하고 저렴한 인센티브를 사용이 필요할 수 있음을 제안하고 있음.

reference

Tulsky JP, Hahn JA, Long HL, et al(2004). Can the poor adhere? Incentives for adherence to TB prevention in homeless adults. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 8(1), 83-91.