서울특별시무형문화재 보유자 인정 신청서 (개인종목)

서식 1

서식 1

<A4용지 2매 이내로 작성>

종목내용	종목명칭	※ 선택사항 ■ 표기
대상자 인적사항	성 명	(한자)	사진
	생년월일	(만 세)
	연 락 처	(자택) (휴대폰)
	주소	(※ 전승시설주소 포함)
	서울시 거주기간	0000년 0월 ~ 0000년 0월 (총 년) ※ 자택주소 기준
	*개인 정보 취급	□ 동의 ※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의 합니다
입문현황	입문시점 및 전승기간	년부터 년 현재까지 ( 년 종사)
	입문경위	※간단하게 약술하고 상세한 내용은 뒷면에 제시된 항목에 따라 작성
이수자 및 조교경력	ㅇ 이수자 : 년 월 ∼ 년 월 ㅇ 전수교육조교 : 년 월 ∼ 년 월
주요 전승활동 실적	※간단하게 약술하고 상세한 내용은 뒷면에 제시된 항목에 따라 작성
공개행사 참여실적	〃
관련분야 입상실적	〃
다음과 같이 서울특별시무형문화재 보유자 인정 조사를 위한 자료를 제출하며 제출 내용이 사실과 다를 경우 어떠한 불이익도 감수합니다. 작성자 (서명 또는 인) 붙임 : 서울특별시무형문화재 보유자 인정 세부 제출 자료(개인종목)

서울특별시무형문화재 보유자 인정 세부 제출자료

붙임자료

<제출자료 매수 제한 없음>

1. 입문현황

※ 해당 종목에 대한 입문시점 및 전승기간, 입문경위 등을 상세하게 기술

2. 주요 전승활동 실적

※ 최근 10년간 전승활동을 실적을 정리하고 본인이 참여한 증빙자료(홍보책자) 등을 첨부함.

3. 공개행사 참여실적

※ 최근 10년간 보유자의 공개행사 참여 실적을 정리하고 본인이 참여한 증빙자료(홍보책자 등)를 첨부함.

4. 관련분야 입상실적

※ 관련 분야의 입상실적을 정리하고 본인의 입상실적 증빙자료(상장)을 첨부함.

단, 감사패 등 공로상 등의 수상실적은 제외함.

5. 전승의지 및 해당 종목 활성화를 위한 전승계획

※ 평가대상자가 해당 종목에 대한 전승의지 및 향후 해당 종목 활성화를 위한 전승계획을 기술함.

6. 전승 관련 시설 및 장비 현황

※ 해당 종목의 전승에 필요한 시설 및 장비의 현황을 기술함

- 전승자의 시설(공방, 작업장 등) 및 보유 장비 현황(규모, 소유형태, 설치년도 등)

- 목록 및 사진자료 제출

7. 기타 제출자료

※ 서울시내 거주기간을 확인할 수 있는 주민등록초본(거주 주소 전체 기록 표기)

※ 자료활용동의서(서식2) 및 이수자인 경우 이수증사본 첨부

※ 위의 자료 이외의 자료는 제출 자료로 인정하지 않으며, 추가로 요청하는 자료에 한하여 인정함

서식 2

자료활용 동의서
자료제공자		성명:			생년월일:
		주소:
		연락처:
자료목록
연번	자료명칭			수량	규격	제작자 성명
상기 본인은 서울특별시무형문화재 종목 지정, 보유자 인정 조사와 관련하여 제출한 자료(동영상, 이미지 등)가 서울특별시에서 실시하는 서울시특별시무형문화재 지정, 보유자 및 보유단체 인정, 전수교육조교 선정 조사와 관련하여 활용되는 것에 동의합니다. □ 동의(필수) ※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의 합니다 □ 동의(선택) ※ 상기 제출 자료(동영상, 이미지 등)가 학술연구와 일반 대중을 위한 공공의 목적을 위하여 전시, 공개, 복제, 촬영, 2차적 저작물 작성 등으로 활용되는 것에 동의합니다. 년 월 일 자료제공자: (서명 또는 인)
자료제공자가 요청하는 공개 및 이용 상의 제한사항