[ 별지 제17호 서식 ]

(변경)사용허가 신청서

○ 재산의 표시

․ 소    재    지 ： 구로구 가마산로 272

․ 지 목  (구 조) ： 수도용지(철근콘크리트)

․ 면적(건물면적) ： 5층 전체(423.24㎡)

※ 5층 일부(217.2㎡)는 2016.2.12. 사용허가 받음

○ 사용기간 ： 2017. 1. ~ 2021. 2.

○ 사용목적

- 서울시자살예방센터의 25개 자치구 자살예방사업 지원강화

- 25개 자치구 및 관련 시설 실무자 교육 등

○ 사 용 료 ： 귀 기관이 정하는 바에 따름

○ 사용조건 ： 귀 기관이 정하는 조건을 수락함

위와 같이 사용허가를 신청합니다.

2017. 12. 15.

신청인 주소   서울시 중구 세종대로 110

보건의료정책과장

서 울 특 별 시 장  귀하