<별지 제39호 서식>

물품검사(수)조서 (다기능복합기 수리)

문서번호	잠실119안전센터-4819
수 신	내부결재

결재	담당자	1팀장	119안전센터장
	이재은	권오훈	장형덕

계 약 건 명			다기능복합기(복사기) 수리
납 품 자			상 호			성광 OA					성 명			순남철
			(사업자번호)			212-17-71824					(전화번호)			070-8637-4287
계 약 금 액			금165,000원(금일십육만오천원정)
계약체결년월일			2017년 8월 22일
납 품 기 한			2017년 8월 23일
납 품 년 월 일			2017년 8월 23일
검사(수)년월일			2017년 8월 23일
검사(수) 장 소			사무실
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가 ? 예( ∨ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 ? 예( ∨ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 ? 예( ) , 해당없음( ∨ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 ? 예( ∨ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ● ), 대상 (등록 □ , 미등록 □ )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															센터장
2017년 8월 23일															08/24 장형덕
															분임물품 출 납 원
	검수자	송파소방서			잠실119안전센터				지방소방장	성명		박선우	박선우		장형덕
	검수자	송파소방서			잠실119안전센터				지방소방사	성명		정규원	정규원

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물품 분류 번호	물품명	단위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지의 납품 수량	금 회 검사(수)량	사용부서
	(규격명)
1	흑백복합기 소모품	개	165,000	1		1
	Aficio3010
	이하여백