[별지 제1호 서식]

○○○안 비용추계서 미첨부 사유서

1. 비용발생 요인

2. 미첨부 근거 규정

(제3조제2항에 해당하는지 표시)

3. 미첨부 사유

(사유를 구체적으로 설명하거나 관련 자료 제시)

4. 작성자

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)