붙임 1-1	희망의 집수리 신청서 양식

2017년 희망의 집수리 신청서
신청인	성 명						생년월일
	주 소
	연 락 처						가구원 수		명
	가 구 유 형		□일반저소득 □홀몸노인 □노인부부 □한부모 □조손 □다문화 □기타
	주 택 유 형		□다세대,다가구,연립 □단독 □아파트 □기타 ( )
	거 주 유 형		□자가 □전세 □월세 □무료임차 □기타 ( )
	보 증 금		원				월임대료		원
	주 택 규 모		방 개				거실 □유 □무		화장실 □유 □무
	주택 소유자	성 명					연 락 처
		주 소
	자 격 확 인		2년 이내 기 수혜 여부		임차가구 임대차 잔여기간
			□ 해당 없음		□12개월 이상(20 . . . ~ 20 . . .)
집 수 리 유 형 (택 1)	□ 공공주도형		수 리 요 청 사 항	□ 도배		□ 장판		□ 단열		□ 도어
				□ 방수		□ 처마		□ 새시		□ 싱크대
				□ 위생기구(세면대 / 양변기)				□ 천장 벽		□ LED등
				□ 페인트				□타일(화장실 / 주방)
	□ 민간참여형		수 리 요 청 사 항	□ 도배		□ 장판		□ 단열		□ 도어
				□ 새시				□ LED등
	※ 사업예산 및 수요가구 등 상황에 따라 집수리 유형 및 수리 항목은 신청과 다를 수 있음
특 이 사 항
위와 같이 집수리를 신청합니다. 2017년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 확인자 (서명 또는 인) 동장, 사업실시기관 귀하

붙임 1-2	개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 희망의 집수리사업

2. 수집․이용․제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집 및 이용 목적
주민등록등본, 가족관계기록사항에 관한 증명, 혼인관계증명	인적사항 또는 가족관계 확인
국민기초수급대상, 희망키움통장가입대상, 차상위, 차차상위계층	자격조사
건축물대장, 주택등기부등본	주택조사

■ 위 사무와 관련한 자격의 적정여부 등 확인 및 사회보장 사업의 적절한 대상자 선정․관리를 위하여

(자격 등 확인) 본인의 위 개인정보와 사회복지서비스 등 사회보장 자격결정정보 및 수혜이력을 해당기관으로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에 □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다.

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수혜이력을 관련 정보통신망 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에 □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다.

■ 위 사무와 관련하여

(개인정보 이용․제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다.

(보유 및 이용기간) 위 개인정보는 동사업 및 정부에서 기초생활수급자 등을 대상으로 추진하는 각종 집수리관련 사업의 중복 및 사업내용 확인을 위하여 2년간 보유 및 이용한 후 폐기 됩니다.

※ 동의하지 않은 경우에는 관련 정보 및 부정․중복 수급여부를 확인할 수 있는 자료를 직접 제출하게 할 수 있음을 알려드립니다.

2017년   월     일

동의인  성 명 :                             (서명 또는 인)

붙임 1-3	희망의 집수리 임대인 동의서

희망의 집수리사업 임대인 동의서

임 대 인	생년월일	주 소 지	연 락 처
임 차 인	생년월일	주 소 지	연 락 처

1. 위 주택의 임대인 본인은 임차인(이름 :           )을 대상으로 하는

주택시설 개‧보수 공사(서울시 희망의 집수리사업)를 실시함에 동의하며

- 도배, 장판, 싱크대, 새시, 단열, 도어, 방수, 처마, 천장벽, 페인트, LED등,

위생기구(세면대, 양변기), 타일(화장실, 주방) 등

2. 임대차 계약기간인 201  .    .    . ~ 201  .    .    . 까지

임대료 상향 및 임차인 교체를 하지 않을 것을 확인하며 자필서명(또는

날인)을 통해 본 동의서를 제출합니다.

3. 만약, 집수리 후 임대료 상향 또는 임차인 교체 시 공사에 소요된 비용

일체에 대한 서울특별시의 환수 처분을 따르겠습니다.

2017.     .     .

임 대 인 :               (인)

담당 공무원 확인
동 주민센터	구청
(인)	(인)

서울특별시장  귀하

붙임 1-4	희망의 집수리 시공완료 확인서(사업자에 교부)

희망의 집수리 시공완료 확인서

신청인	주 소 지	준공일
	서울시	2017. . .

□ 수리 내역(해당란에 √)

구분	거실	부엌	방1	방2	비고
도 배
장 판
단 열
도 어
방 수
처 마
새 시
싱 크 대
위생기구
천정보수
LED 등
페 인 트
타일작업
기 타 ( )

□ 시공 업체

○ 업  체  명 :

○ 현장담당자 :

○ 연  락  처 : 01  -        -

사업자 의무이행여부	시공 전(사업내용·일정) 안내	사업자 명함 교부
	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오

위와 같이 시공하였음을 확인합니다.

2017.     .     .

사업자 대표:               (인)         거주자:               (인)

붙임 1-5	희망의 집수리 A/S 요청서(신청가구에 교부)

희망의 집수리 A/S 요청서

신청인	주 소 지	신청일
	서울시	2017. . .

□ 수리 내역

집수리내역	□ 공공주도형	수 리 항 목	□도배	□장판		□단열		□도어
			□방수	□처마		□새시		□싱크대
			□위생기구(세면대/양변기)			□천장벽		□LED등
			□페인트			□타일(화장실, 주방)
	□ 민간참여형	수 리 항 목	□도배	□장판		□단열		□도어
			□새시			□LED등
	시 공 업 체 명				준 공 일		2017. . .
	A/S 요청 사유	※ 동 주민센터 또는 관할 구청으로 제출

□ 시공업체 확인

○ 업  체  명 :

○ 현장담당자 :

A/S 내역			구청 공무원 확인
			(인)
조치기간 준수	□ 14일 이내 조치 완료

위와 같이 A/S를 완료하였음을 확인합니다.

2017.    .    .

사업자 대표:               (인)

거 주 자:               (인)