예방접종 사전 예진표

소속기관		소속부서
생 년 월 일	(☐남 ☐여)	핸 드 폰
성 명		행정전화

접 종 자 에 대 한 확 인 사 항	본인 또는 보호자 확인 ☑
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
만성질환을 앓고 있습니까? 있다면 다음 질환 중 어떤 것들입니까? ☐ 당뇨병 ☐ 만성신질환 ☐ 만성간질환 ☐ 만성심장질환 ☐ 만성폐질환 ☐ 면역기능저하 ☐ 혈색소병증 ☐ 암 ☐ 기타 (병명을 적어주세요 : )	☐ 예 ☐ 아니오
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
지난번 예방접종 후 1일 이내에 발열, 무력감, 근육통, 두통 등의 경미한 이상 증상을 경험한 적이 있습니까? 있다면 다음 중 어떤 것들입니까? ☐ 발열 ☐ 무력감 ☐ 근육통 ☐ 두통 ☐ 기타 (증상을 적어주세요 )	☐ 예 ☐ 아니오
지난번 예방접종 후 6주 내에 다발성 신경근염으로 진단 받거나 얼굴 또는 팔, 다리 부위에 마비증상을 경험한 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물(계란포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 반응을 경험한 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오

의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다.

예방접종기록의 정보는 전염병 예방차원에서 국민의 건강보호를 위해 수집됩니다(전염병예방법 제21조).

수집된 정보가 피접종자의 누락접종과 중복접종을 방지하고 예방접종증명서 발급을 위해 접종기관간에

공유되는 것에 동의합니다.

본인(보호자)  성명 :                 (서명)       접종대상자와의 관계 :

년      월      일

의사 예진 결과(의사 기록란)
체온 : ☐ 정상 ☐ 비정상	이상반응 설명여부	☐ 예 ☐ 아니오
문진결과 : ☐ 정상 ☐ 비정상
이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : 김 규 정 (서명)