서울시 - 예금보험공사

2014년 다문화가족 캠프 참가신청서

신청인 (결혼이민자/ 가족대표)	성 명			주민등록 번 호		연락처 (휴대전화)			출신국	생활정도
						( )				□ 수 급 □ 차상위 □ 저소득 □ 기 타
	주 소	서울시 구 동
동반가족 인적사항
동반가족1	신청인과 관계				성 명			주민등록번호
동반가족2	신청인과 관계				성 명			주민등록번호
동반가족3	신청인과 관계				성 명			주민등록번호
추천사유	※ 다문화가족지원센터 담당자가 작성하되, 가구소득, 가족유형 등 추천사유를 간략 기재함
상기와 같이 서울시와 예금보험공사가 공동 주최하는 “2014년 다문화가족 캠프” 참가를 신청합니다. 2014. . . 신청인(결혼이민자/가족대표) (인) 영등포구다문화가족지원센터(서울시거점센터) 귀하
첨 부 : 기초생활보장수급자증명서, 건강장기요양보험료 확인서 등 가구소득 증명서류 제출

개인정보 제공 및 이용에 관한 동의서

본인은 영등포구다문화가족지원센터(서울시거점센터)가 다음과 같이 개인 정보를 수집ㆍ이용하는데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

- 신청인 본인확인, 신청자격 및 선정관련 사항 사실여부 확인

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 신청인 성명, 주민번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성 등 개인정보 불필요시에는

정보를 파기함

※ 신청인은 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우 다문화 가족캠프 신청자격 및

선정기준 부합 여부를 확인할 수가 없어 본 행사 참가함에 제약이 있을 수

있습니다.

2014년      월       일

신청인                 (서명 또는 인)

영등포구다문화가족지원센터(서울시거점센터) 귀중