순번	명 세 서 일련번호	수진자	재심사조정금액					재심사조정 청구사유	첨부 서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I,II)
1	0026500	홍애자	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터]	C1	139,860	우측 편마비로 보행이나 이 동동작이 어려운 환자입니 다, 포괄적인 재활치료가 필 요하여 입원치료 하였으나 입원료가 심사 조정되어 재 심의뢰 합니다. (진료기록지, 검사기록지)	0
							(1)
2	0030000	김민자	02	1		C	477,310	심혈관 죽상경화증으로 시 술을 받으신 후 가슴통증, 복부통증을 호소하고 하지 저림증상으로 보행장애가 심하신 상태입니다. 입원료 가 심사 조정되어 재심의뢰 합니다. (소견서, 진료기록지, 검사 기록지)	0
							(1)
3	0030000	김민자	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	720,290	심혈관 죽상경화증으로 시 술을 받으신 후 가슴통증, 복부통증을 호소하고 하지 저림증상으로 보행장애가 심하신 상태입니다. 입원료 가 심사 조정되어 재심의뢰 합니다. (소견서, 진료기록지, 검사 기록지)	0
							(1)
4	0030000	김민자	02	3	치료식(1식당)	Y	362,700	심혈관 죽상경화증으로 시 술을 받으신 후 가슴통증, 복부통증을 호소하고 하지 저림증상으로 보행장애가 심하신 상태입니다. 식대가 심사 조정되어 재심의뢰 합 니다. (소견서, 진료기록지, 검사 기록지)	0
							(1)
5	0030000	김민자	06	18	표층열치료	C	1,440	심혈관 죽상경화증으로 시 술을 받으신 후 가슴통증, 복부통증을 호소하고 하지 저림증상으로 보행장애가 심하신 상태입니다. 표층열 치료가 심사 조정되어 재심 의뢰 합니다. (소견서, 진료기록지, 검사 기록지)	0
							(2)

재심사 조정 청구서

처리기간

30일

문 서 번 호

11200278

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북병원

명 칭

기 호

재심사조정

건수총계

2

재심사조정

비용총계

1,721,110

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4539826

접수번호

묶음번호

9907900

심사차수

20151006

통 보 서

도달일수

20151008

진료년월일

201506

진 료 구 분

입원

6	0030000	김민자	06	19	간섭파전류치료 [ICT]	C	5,860	심혈관 죽상경화증으로 시 술을 받으신 후 가슴통증, 복부통증을 호소하고 하지 저림증상으로 보행장애가 심하신 상태입니다. 간서파 치료가 심사 조정되어 재심 의뢰 합니다. (소견서, 진료기록지, 검사 기록지)	0
							(2)
7	0030000	김민자	09	25	당검사(반정량)	C	13,650	심혈관 죽상경화증으로 시 술을 받으신 후 가슴통증, 복부통증을 호소하고 하지 저림증상으로 보행장애가 심하신 상태입니다. 당검사 가 심사 조정되어 재심의뢰 합니다. (소견서, 진료기록지, 검사 기록지)	0
							(2)

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

재심사 조정 신청합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563271

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

전안나

기관장

접수일자 :

2015년 10월 13일