순번	명 세 서 일련번호	수진자	재심사조정금액					재심사조정 청구사유	첨부 서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I,II)
1	0021300	정영자	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	325,700	비전형 알츠하이머, 알콜 중 독으로 입원치료 하셨습니 다. 입원료가 심사 조정되어 재심의뢰 합니다.(소견서, 진료기록지) -입원료 조정금액 확인 부 탁드립니다.(심평원 통화)	0
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2	0021400	박정숙	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일 -30일까지 내, 소,정신과]	C	27,584	흉추 골절과 치매로 입원한 환자입니다. 혼자 거동할 수 가 없고 간병인이 24시간 필 요한 환자로 골절부위 통증 이 지속되어 이에 대한 조절 및 운동치료가 필요하여 입 원치료 하였으나 입원료가 심사조정되어 재시의뢰 합 니다.(소견서, 진료기록지, 검사기록지) -입원료 조정금액 확인 부 탁드립니다.(심평원 통화)	0
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3	0021400	박정숙	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	364,784	흉추 골절과 치매로 입원한 환자입니다. 혼자 거동할 수 가 없고 간병인이 24시간 필 요한 환자로 골절부위 통증 이 지속되어 이에 대한 조절 및 운동치료가 필요하여 입 원치료 하였으나 입원료가 심사조정되어 재시의뢰 합 니다.(소견서, 진료기록지, 검사기록지) -입원료 조정금액 확인 부 탁드립니다.(심평원 통화)	0
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재심사 조정 청구서

처리기간

30일

문 서 번 호

11200278

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북병원

명 칭

기 호

재심사조정

건수총계

2

재심사조정

비용총계

718,068

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4539826

접수번호

묶음번호

9927800

심사차수

20150912

통 보 서

도달일수

20150916

진료년월일

201506

진 료 구 분

입원

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

재심사 조정 신청합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563271

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

전안나

기관장

접수일자 :

2015년 10월 13일