순번	명 세 서 일련번호	수진자	재심사조정금액					재심사조정 청구사유	첨부 서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I,II)
1	0028700	정순용	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일 -30일까지 내, 소,정신과]	C1	63,648	치매환자로 폐렴 이후 소변 장애가 있던 환자 입니다. Self Voiding 어려워 약물 및 CIC시행 하였으나 호전되지 않앗고 요로감염 동반되어 항생제 치료가 필요하였습 니다. 입원료가 심사 조정되 어 재심의뢰 합니다.(소견서 , 진료기록지, 검사기록지)	0
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2	0028700	정순용	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	110,220	치매환자로 폐렴 이후 소변 장애가 있던 환자 입니다. Self Voiding 어려워 약물 및 CIC시행 하였으나 호전되지 않앗고 요로감염 동반되어 항생제 치료가 필요하였습 니다. 입원료가 심사 조정되 어 재심의뢰 합니다.(소견서 , 진료기록지, 검사기록지)	0
							(1)

재심사 조정 청구서

처리기간

30일

문 서 번 호

11200278

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북병원

명 칭

기 호

재심사조정

건수총계

1

재심사조정

비용총계

173,868

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4422699

접수번호

묶음번호

9883800

심사차수

20150716

통 보 서

도달일수

20150723

진료년월일

201505

진 료 구 분

입원

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

재심사 조정 신청합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563271

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

전안나

기관장

접수일자 :

2015년 10월 10일