의료 질 향상(QI)활동 중간평가 보고서

QI

활동

팀명

앞서가요! 환자 안전,

함께해요! 웃는 병원

부서명

14,15병동(결핵병동)

팀 장

박 명 선

간 사

유 은 숙

팀 원

결핵병동(14W, 15W) 간호사

주제명

환자 안전을 위한 투약 근접오류 보고 분석 및 개선활동

활동배경

1. 환자 안전사고 중 간호 활동으로 인한 사고가 전체의 50% 차지, 특히

간호사들이 생각하는 환자안전을 위협하는 가장 큰 요인은 투약오류(69.5%)이다.

2. 간호 업무 중 투약은 전체 업무의 20%이상을 차지하여 비중이 높다.

3. 관행상, 시간상 이유로 투약간호원칙이 잘 지켜지지 않고 있다.

4. 환자 안전문화 조성을 위해 투약오류 분석과 간호사의 인지 및 지식     부족으로 인한 투약오류 예방을 위한 교육이 필요함.

활동

내용

1. 투약오류 보고 및 미보고 사례 자료 수집 및 분석

1)기간 : 16년 5월~ 10월

2)방법

가) QI실 협조하에 9개 병동 EMR 투약오류보고 현황조회

나) EMR 미보고된 투약오류 무기명 자료수집

(투약오류 보고 양식 배포, 매달 수합, 행정메일 이용)

3)분석 : 발생되는 투약오류 현황 및 미보고 사례 분석

2. 투약오류 보고 활성화 및 개선활동

1) 매달 월례회의 운영

2) 투약오류 보고 활성화를 위한 교육자료 제작, 메일 및 학습

동아리 활동 연계 통한 탄력적 교육 실시

3)‘안전한 투약을 위한 Checklist’제작, 병동별 배부

처치카에 비치하도록 하여 투약오류 예방 활동 실시

3. 투약오류보고 장애요인 설문조사 실시

1)기간 : ’16. 6. 9~’16. 6. 17

2)대상 : 9개 병동(간호사 129명)

3)방법 : 38문항, 자기 기입 방식에 의한 설문

4)내용 : 오류보고 장애요인 발생 및 개선 가능성, 투약오류

보고 빈도, 안도관리 보고 시스템 관련 등

4. EMR 시스템 보완 및 개선사항에 대한 의견수렴

활동

결과

및

실적

1. 투약오류 보고 및 미보고 사례 자료 분석

1) 5월 분석

투약오류 보고건수	총 보고건수
	10
	EMR 보고					EMR 미보고
	4					6
관별 보고 현황	동관		본관		서관	동관		본관		서관
	4		-		-	3		1		2
오류보고 유형구분	투약 전				투약 후	투약 전				투약 후
	조제	처방		간호	-	조제	처방		간호	1
	4	-		-		2	3		-

2) 6월 분석

투약오류 보고건수	총 보고건수
	11
	EMR 보고					EMR 미보고
	3					8
보고건수 관별 보고 현황	동관		본관		서관	동관		본관		서관
	3		-		-	4		2		2
오류보고 유형구분	투약 전				투약 후	투약 전				투약 후
	조제	처방		간호	1	조제	처방		간호	1
	1	1		-		1	3		3

* 5, 6월 투약오류 사건유형 분류시 Level 0가 대부분으로 총 21건 중

3건만 Level 1으로 확인되었으며, EMR 보고되는 사례보다는

보고되지 않고 누락되는 사례가 더 많음.

* 동관의 경우 투약오류 건수가 본관·서관에 비해 상대적으로 많고

대부분 조제 및 처방 오류로 투약 전 발견되어 처리됨.

* 투약오류 발생시 본관·서관은 EMR 보고를 하지 않는데 반해,

동관의 경우 보고건수와 미보고건수가 비슷함.

2. 투약오류 보고 활성화 및 개선활동

1) 월례회의 운영

연번	일시	내용
1	2016.3.28	주제 선정 추진방향 설정 및 활동계획 수립
2	2016.5.19	일부 사업계획 수정 추진일정 공지
3	2016.5.31	- 투약오류보고 문제점 및 개선방안 논의 투약오류보고 장애요인 설문조사 논의 투약오류보고 자료수집 안내 및 협조 투약오류 예방교육(5R 수행의 필요성 및 방법 교육)
4	2016.6.22	- 투약오류 예방 캠페인 활동에 대한 토의 (투약 체크리스트 병동 배포 및 비치) 투약오류 예방교육(투약오류보고 중요성 및 보고 기준 설명, 투약오류 사례를 통한 예방활동 교육)

3. 투약오류보고 장애요인 설문조사 분석

1) 병동 근무자 77.5%가 20,30대로 근무경력은 5년~10년미만이 많음.

2) 투약오류 보고 장애요인 분석시 신념 부족, 업무 부주의로 인한 태도

부분이 투약오류 보고를 가장 저해하는 요인으로 분석되었으나, 개선 가능성은

교육 부분(지식 및 인식부족 장애요인)이 가장 높게 분석되었다.

3) 투약오류 보고 빈도 분석시 투약 후 발견된 사항은 거의 보고 되었으나,

투약 전 발견된 사항에 대해서는 보고한다와 그렇지 않다가 고루 분포되어

있어 투약오류 미보고 사례가 있음을 확인할 수 있었다.

4) 1년간 투약오류 경험자가 55명, 투약오류 보고자가 35명으로 보고자가

경험자에 비해 적은 것으로 미루어 투약 오류 미보고 사례가 있음을

확인할 수 있었다.

4. EMR 시스템 보완 및 개선사항에 대한 의견수렴

1) 익명성 보장

2) 투약전 발견시 다양한 상황 보고할 수 있는 투약오류 보고 시스템 개선 필요

3) EMR 투약오류 미보고된 사례조사 필요, 부서간 협조

4) 관리자들의 인식개선을 위한 교육 필요

5) 투약오류의 기준 체계화

6) 사용용이, 간편한 시스템, 투약오류시 비난보단 빠르게 대처하고

데이터를 수집하여 투약오류를 예방할 수 있도록 하는 인식개선 필요

달성정도

핵심지표/활동목표

실적(중간평가)

목 표 값

환자 안전을

투약간호 개선활동

교육 3회(50%)

월례회의 4회(57%)

교육 6회

회의 7회

투약오류 EMR 보고 및 미보고 사례 조사·분석

미보고 사례조사 2회(40%)

EMR 보고 분석 2회(40%)

5회/9개 병동

5회/9개 병동

투약 오류보고

장애요인 설문조사

129명(143%)

90명 이상

문제점

및

개선사항

투약오류 장애요인 설문지 분석 결과 투약오류보고 개선 가능성으로 높게 평가된 지식 및 인지부족 부분의 중점 교육 필요

2. EMR 투약오류 보고 시스템 개선 필요

(문제의 종류‘투약전 발견’시 보고 가능한 간호오류 추가)

3. 투약오류 미보고 자료 매달 메일 수합시 병동별 수합 어려움 및

제출 누락되는 자료 확인됨.

하반기

추진

활동내용

오류보고 장애요인 설문결과에 따라 투약오류보고 중요성 인식개선 및 투약오류 예방 관련 교육 월 1회 실시하고 전병동 간호사 대상 수시 행정 메일 이용 투약오류 예방 및 투약오류 보고 독려

QI팀과 EMR 개발팀과 협의하여 EMR 투약오류 보고 시스템 개선활동 추진

투약오류 미보고 사례 병동별 수기 자료 수합 대신 EMR 월별 환자 조회를 통해 자료 수합·분석 실시