의료 질 향상(QI)활동 중간평가 보고서

QI

활동

팀명

부서명

진료부, 간호부, 원무과

팀 장

임현석

간 사

김노경

팀 원

서해숙, 홍재락, 이선화, 서지연(진료부), 양영순, 신윤정(간호부), 김노경, 김나현(원무과)

주제명

의무기록 미비관리를 통한 의무기록 충실성 향상

활동배경

- 의료기관 인증평가, 적정성 평가 등 각종 병원평가 기준강화

- 의료진 간 의사소통의 수단이 되며, 의학연구, 교육자료 등 의

무기록이 중요한 단서로 사용

- 의료분쟁 등 법적 분쟁의 증가로 의무기록의 중요성 강화

□ ‘15년도 입원기록 완결률 : 71%, 퇴원기록 완결률 : 64%

활동

내용

1. 월별 입원환자, 퇴원환자의 입원기록, 퇴원기록을 대상으로 미비

기록 여부 점검 및 미비항목 분석

2. 진료과별, 의사별 미비현황 분석

3. 진료과별 의사별 미비 현황에 대하여 적시에 충실히 작성할 수

있도록 의사별 메일 송신

4. 회의를 개최하여 월별 모니터링 결과 공유 및 개선방안에 대해

논의

5. 간호정보조사지 입원후 24시간이내 병동별 자체점검 시행하고      미비사항 공유

활동

결과

및

실적

1. 의무기록 충실성 향상을 위한 팀 회의 개최(총2회)

일 자	회 의 내 용	관련 사진
‘16.4.8(금)	- 입원기록, 퇴원기록 적시성, 충실성 기 준에 관한 사항 논의 간호정보조사지 작성에 관한사항 논의 간호기록 충실성 향상을 위해 병동별 자체점검 시 문제점 및 개선방안 논의
‘16.7.8(금)	입원기록, 퇴원기록 적시성, 충실성에 관한 4,5,6월 모니터링 결과 보고 및 개선방안 검토 의무기록 적시에 충실히 작성한 의사의 포상 여부에 관한 사항 논의

2. 월별 모니터링 실시하여 결과 공지

1) 4월 분석

구분	입원	완결 건수	완결율(%)	입원기록 완결건수		구분	퇴원 건수	완결 건수	완결율(%)	퇴원기록 완결건수
				적시성	충실성					적시성	충실성
IM	18	18	100	18	16	IM	19	19	100	19	19
NR	42	42	100	42	42	NR	42	42	100	42	42
TB	52	52	100	52	50	TB	49	49	100	49	49
GS	4	4	100	4	4	GS	2	2	100	2	2
RM	9	9	100	9	9	RM	12	12	100	12	12
PD	2	2	100	2	2	PD	3	3	100	3	3
FM	33	33	100	32	33	FM	34	34	100	34	34
총합계	160	160	100	159	156	합계	161	161	100	161	161

구분	입원	완결 건수	완결율(%)	입원기록 완결건수		구분	퇴원 건수	완결 건수	완결율(%)	퇴원기록 완결건수
				적시성	충실성					적시성	충실성
IM	28	28	100	28	28	IM	15	14	93	14	14
NR	32	32	100	32	32	NR	37	37	100	37	37
TB	48	43	90	43	40	TB	58	56	100	56	55
GS	1	1	100	1	1	GS	5	5	100	5	5
RM	12	12	100	12	12	RM	12	12	100	12	12
PD	1	1	100	1	1	PD	1	1	100	1	1
FM	38	38	100	38	38	FM	42	42	100	42	42
총합계	160	155	97	155	152	합계	170	167	98	167	166

2) 5월 분석

구분	입원	완결 건수	완결율(%)	입원기록 완결건수		구분	퇴원 건수	완결 건수	완결율(%)	퇴원기록 완결건수
				적시성	충실성					적시성	충실성
IM	14	14	100	14	14	IM	27	27	100	27	27
NR	48	48	100	48	48	NR	41	41	100	41	41
TB	38	35	92	35	34	TB	53	42	81	42	42
GS	6	6	100	6	6	GS	2	2	100	2	2
TS	1	1	100	1	1	TS	4	4	100	4	4
RM	24	24	100	24	24	RM	17	17	100	17	17
PD	0	0	100	0	0	PD	1	1	100	1	1
FM	38	38	100	38	38	FM	27	27	100	27	27
총합계	169	166	98	166	165	합계	172	161	94	161	161

3) 6월 분석

입원기록 : 초기평가 24시간이내 수행률은 4월에는 100% 완료하였으며, 5월 97%로 조금 하락하였으나 6월에 다시 향상되어 98%로 2분기 전체 목표값 달성함

퇴원요약 : 퇴원시점으로부터 24시간 이내 수행률은 4월 100

% 완료 하였으며 5월 98%로 조금하락하였으나 목표는 달성하   였고 6월 94%로 하락하여 목표값 달성하지 못함

4) 월별 완결율 비교

5) 의무기록 완결도 우수 직원 포상

- 적시성, 충실도 우수 의사 : 김종경

- QI활동 후 개선도 높은 의사 : 임현석

달성정도

핵심지표/ 활동목표

실적(중간평가)

목 표 값

입원기록 완결률

적시성 100%(4월) → 97%→ 98%                 (하락 후 다시 향상)

충실성 : 99%(4월)→ 98% → 99%                 (하락 후 다시 향상)

95%

퇴원기록 완결률

적시성 100%(4월) → 94%(6월)                (4월 대비 6%하락)

충실성 99%(4월)→ 98% → 99%                  (하락 후 다시 향상)

95%

문제점

및

개선사항

미완결 의무기록에 대한 월별 분석 및 결과를 공지하고 결과에

대해 feedback 제공하였고 상반기 결과 목표값에 도달하였음.

미완결 의무기록에 대해 수시로 모니터링 실시하여 과별/ 의사

별 집중관리 하여 적시에 충실히 작성할 수 있도록 독려하고  미   완결 의무기록에 대해 의사별 메일 공지

3. 주진단 선정 및 질병코드에 대한 정의

- 주진단에 대한 정의를 내리고 주진단이 정확히 기록될 수 있    도록 함

하반기

추진

활동내용

미완결 의무기록에 대해 지속적인 모니터링 실시 및 분석 후

결과 공지(매월 진행)

미완결 의무기록 현황 분석하여 완결률 부진한 진료과 및 의사

에 대해 집중관리 및 개선활동

3. 간호기록 정보조사지에 대해 병동별로 지속적인 모니터링 실시    및  문제점 사례공유

점프점프 성장 서북병원