의료 질 향상 (QI)활동 신청서

QI 주제명	투약 오류 감소와 보고율 증가를 위한 개선활동
주제분류	□ 임상 질 지표(CI) ■ 환자안전 □ 업무개선 및 자원관리 □ 고객만족도 향상 □ CP개발 □ 기타( )
팀 구 성	팀명	하나부터 열까지, 기본부터 튼튼히
	팀장	이현주, 명수영 우미영, 임명옥	간사	강 선 미
	주관부서	간호부 동관병동( 15병동)	관련부서	동관 결핵병동 약제부, 진료부
	팀원명 (부서명)	간호부 동관 결핵병동 간호사
활동배경	1) 투약은 한 간호사가 근무동안 모든 환자에게 실시하는 업무로써 간호업무 중 수행 빈도가 가장 높고 전체 간호업무의 40% 이상을 차지함. 2) 약품의 종류, 사용법의 다양화 및 비슷한 형체의 약의 증가로 인해 정확한 투약의 중요성이 증가되고 있음. 3) 결핵치료에서 투약은 매우 중요한 요소로써 치료 성공률을 높이기 위하여 정확한 투약이 무엇보다 중요함. 이러한 맥락에서 정확한 투약과 환자 안전문화 조성은 가장 기본적인 업무 이므로 2016년에 이어 2017년 QI 활동을 실시하고자 함.
문제개요	1. 문제 확인 2016년 보고된 투약 오류 37건 중, 32건이 근접 오류로서 투약 전 간호사가 발견하여 환자에게 투약되지 않았으며, 환자에게 직접 투약된 경우는 총 5건 으로 집계됨. 2016년 Q I 활동으로 투약 전 확인 의무의 이행률 증가에 따라 투약 오류율은 감소되었으나, 조제 및 처방 오류 등 근접 오류는 2015년도에 비해 증가됨. 조제 및 처방 오류 확인 또한 간호사의 중요 투약 업무 중 하나 이므로 투약 오류의 제로 화를 위해 개선이 필요한 문제임. 2. 원인분석결과 1) 투약 5-Right 투약관리 지침 미 이행 2) 투약관련 환자 안전에 대한 인식 부족 - 신규 임용 및 전입 간호사가 많은 여건으로 이를 위한 적극적이고 구체적인 교육 및 인식개선이 필요함. 3) 안전보고 전산시스템 보완 및 투약오류 보고는 불이익 일 것이라는 직원들의 인식개선이 필요함.

활동목표 및 핵심지표	1. 목표 설정 1) 투약실행 5R 운동 전개 2) 투약오류 및 근접오류 보고에 대한 인식 및 보고문화 개선 3) 보고 율 모니터링 및 전산시스템 개선 2. 핵심 지표 1) 투약오류율 전년 대비 20% 감소 2) 근접오류 및 투약오류 보고 율 전년대비 10% 증가
활동계획 및 활동내용	1. 투약실행 5R 운동 전개 ❍ 환자확인 및 투약안전 캠페인 전개 ❍ 투약 오류에 대한 인식조사 및 직원교육 ❍ 투약오류 개선 홍보물 제작 및 병동별 배포 2) 투약오류 및 근접오류 보고에 대한 인식 및 보고문화 개선 ❍ 근접오류 및 투약오고 보고에 대한 활동 전, 후 인식조사 ❍ 투약 안전 및 보고 문화 분위기 조성을 위한 지속적인 정보 공유 3) 보고 율 모니터링 및 전산시스템 개선 ❍ 투약오류 보고 분석 : EMR 안전관리 보고 자료 분석(매월) ❍ 미보고 사례 조사 : EMR 안전관리에 보고되지 않는 사례 조사(매월) ❍ 전산보고 프로세스 확인 및 편의성 제고활동
활동결과 (기대효과)	1. 투약 개선 활동으로 투약오류 감소 2. 안전문화 인식개선을 통한 투약오류 보고율 향상 3. 정확한 투약으로 인한 결핵치료 성공률 향상