환자 안전을 위한

투약 근접오류 보고 분석 및 개선활동

Ⅰ. 팀 구성

□ 팀명 : 앞서가요! 환자 안전, 함께해요! 웃는 병원

□ 주관부서 : 간호부 간호 1과 15병동

□ 관련부서 : 진료부, 약제부, 전산실

□ 팀장/간사 : 김난영/유은숙

□ 팀원 : 14,15병동(결핵병동)

Ⅱ. 활동 배경 및 문제개요

1. 활동배경

1) 국내 병원의 환자 안전사고 중 간호 활동으로 인한 사고는 전체의 50%로 차지하며

특히 간호사들이 생각하는 환자안전을 위협하는 가장 큰 요인은 투약오류(69.5%)이다.

2) 간호 업무영역에서 투약은 전체 업무의 20%이상을 차지하고, 간호사에 의해 투약되므로

투약오류 예방은 환자안전 활동에서 가장 우선시되는 주제이다.

3) 투약간호원칙을 관행상, 시간상, 일의 흐름상의 이유로 이행하지 않는데 있다.

4) 이러한 맥락에서 미보고 되는 근접오류의 사례분석과 투약오류 및 보고와 관련 간호사

설문조사 및 교육 등 환자 안전문화 조성을 위해 본 주제로 2016년 QI 활동을         실시하고자 한다.

2. 문제개요

1) 문제확인

❏ 2015년 투약오류 보고건수

구 분	총계	결핵 병동	본관· 서관	치 과	비 고
2015	26건	22건	3건	1건	QI 활동(결핵병동)

❏ 투약오류보고 유형별 분석

❍ 유형별 안전사고

구 분	총계	낙상	투약오류	탈 원	음주소란	미귀원	기타
2015	196	83 (42.3)	26 (13.3)	19 (9.7)	17 (8.7)	15 (7.7)	36 (18.3)

❍ 투약오류 보고                                                      (건, %)

구분	합계	간 호		처 방		조 제
		투약 전	투약 후	투약 전	투약 후	투약 전	투약 후
건수	26건	0	7(26.9)	6(23.1)	0	13(50)	0

❍ 간호 투약 오류 분석

구분	다른 환자	다른 시간	다른 약품	중복 투약	처방해석 오류
7건	2건	2건	1건	1건	1건

❍ 보고된 투약오류 26건 중 19건은 투약 전 간호사가 발견하여 환자에게 투여되지

않았고, 환자에게 직접 투약된 경우는 총 7건으로 다른 환자 2건, 다른 시간 2건,

다른 약품 1건, 중복 투약 1건, 처방 해석오류 1건 이었다.

이는 환자확인 누락에 의한 간호사의 투약간호원칙의 불이행에 있다.

2) 원인분석결과

❏ 투약 5-Right 투약 관리 지침 미 이행

❏ 투약관련 환자안전에 대한 간호사 교육 및 인식 부족

❏ 안전보고 시스템 보완 및 이중 안전장치 필요

3) 우선순위

❏ 투약오류 발생률 감소를 위한 교육 등을 통한 개선 활동

❏ EMR 안전보고 자료 유형별, 대상자별, 상황별 조사 분석

❏ 미보고 되는 오류보고 사례 수집 및 분석

❏ 간호사의 오류보고 장애 요인 설문 조사

❏ 투약오류 보고 활성화를 위한 시스템적 개선

Ⅲ. 활동목표 및 핵심지표

1. 활동목표

1) 투약오류 보고 사례조사 및 분석을 통해 전년도 대비 본관·서관 투약오류보고를 10건

이상 올린다.

2) 위해 사건 및 잠재적 문제를 사전 예방하기 위한 근접오류 보고 활성화

2. 핵심지표

1) 환자 안전을 위한 투약간호 개선활동

❏ 지표 정의 : 투약오류 예방활동에 관한 교육 및 홍보

❏ 핵심 지표

❍ 교 육: 투약안전 간호 교육자료 작성, 학습동아리 연계 교육 실시 및 홈페이지

교육 자료 게재

❍ 회 의: 투약안전 간호 수행을 위한 월례회의 실시

❍ 투약오류 EMR 보고 및 미보고 자료 조사

❏ 목표량

❍ 교   육: 6회(2016. 5월~10월)

❍ 회   의: 7회(2016. 3월~10월)

2) 투약오류 EMR 보고 및 병동별 미보고 사례 조사·분석

❏ 지표 정의

❍ 투약오류에 대한 정보를 제공하는 EMR 안전관리 유형에 따라 분류되며

근접오류란 환자에게 오류나 직접적인 해가 없는 유형

❏ 핵심 지표

❍ 투약오류 보고 분석 : EMR 안전관리 보고 자료 분석(매월)

❍ 미 보고된 사례 조사 : EMR 안전관리에 보고되지 않는 사례 조사(매월)

❏ 목표량

❍ 투약오류보고 분석 : 5회/9개 병동

❍ 미 보고 사례 조사 : 5회/9개 병동

3) 투약오류 보고 장애요인 설문조사 실시

❏ 지표정의: 간호사가 투약오류를 보고하지 않는 조직적, 개인적 보고 장애요인

❏ 핵심지표

❍ 간호사가 인식한 투약오류 보고· 보고 장애요인 분석

❍ 대상자의 특성에 따른 투약오류 보고· 보고 장애요인 분석

❏ 목 표 량: 90명 이상(9개 병동 각 10명)

Ⅳ. 추진일정 ․ 자료수집 ․ 활동내용

1. 추진일정

구분	분야별 활동내용	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
P	팀 구성 및 주제선정	√
	현황 파악 및 개선방안 수립	√
	월례회의	√	√	√	√		√	√	√
	설문조사			√
	설문조사결과분석				√
	교육자료제작·배포			√	√	√	√	√	√
	투약오류 자료 수집 및 분석			√	√		√	√	√
	중간평가					√
	최종평가 및 보고서작성, QI 발표									√	√

2. 자료수집 및 조사방법

1) 자료수집

- 기 간: 2016년 5월 ~ 10월

- 방 법: EMR 보고자료 수집, 설문조사

- 내 용: EMR 투약 오류 보고, 미보고 되는 근접오류 사례 조사(무기명), 간호사의 투약오류와

오류보고의 장애요인 설문

2) 조사방법

-「투약오류 및 오류보고 장애요인」‘간호사의 투약오류 및 장애요인’성영희(2013) 연구에서

사용한 설문으로 이해도를 돕기 위해 첨삭·수정

- 방 법: 자기 기입방식에 의한 설문

- 자료 활용: 투약오류 개선을 위한 기초자료로 활용

Ⅴ. 활동계획 및 내용

1. 활동내용

1) 투약오류 보고· 미보고 되는 투약오류 자료 수집 및 분석

2) 월례회의를 통한 투약오류 보고 활성화 및 개선활동

3) 오류 보고된 자료 분석 및 feedback

4) 투약오류보고 장애요인 설문조사 및 분석

5) EMR 시스템 보완·개선사항에 대한 의견 수렴

Ⅴ. 평가 계획

1. 평가시기

1) 상반기 (7월): 진행정도 평가

2) 하반기 (11월): 진행정도 및 결과 평가

2. 평가내용

1) 진행정도 평가: 계획에 따른 진행률 평가

2) 핵심지표 달성률: 목표 대비 달성률 평가

- 투약오류 보고 조사·분석: 5회

- 미 보고되는 사례 수집: 9개 병동

- 오류보고 장애요인 설문 조사 : 1회, 90명(병동근무 간호사)

Ⅵ. 기대효과

1. 투약개선 활동으로 환자확인 누락으로 인한 간호사 투약 오류 감소

2. 투약오류보고 증진을 위한 기초 자료 활용

3. 안전보고 시스템적 문제 개선 및 기술적 방안 모색