질 향상(QI) 활동 결과 보고서

□ 질 향상(QI) 주제명 : 인증 자체평가를 통한 인증 유지 관리

□ 활동부서명 : 간호과 안전수호천사팀

Ⅰ. 팀 구성

▣ 팀장 : 박동림(간호과장)

▣ 간사 : 이성남(감염관리담당)

▣ 팀원 : 이형숙, 이두선, 박연수, 김정화, 김진영, 이우진, 정선화, 임경진

Ⅱ. 활동 배경 및 문제 개요

1. 활동배경

인증 획득 후에도 지속적인 의료질 향상 및 환자 안전에 관한 관리가 필요하며 실무 직원들이 인증 관리 업무의 수행정도를 파악하여 의료질 향상 및 환자 안전에 만전을 기하고자 함

2. 문제개요

정신의료기관의 인증 평가항목 중 필요충족항목에 대해서는 평상시에도 자발적 지속적으로 관리하여야 하지만 인증 획득 후 느슨해질 수 있기 때문에 QI활동을 통해 주기적으로 인증 교육과 평가 모니터링을 통해 인증 문화를 정착할 필요가 있음

Ⅲ. 활동 목표 및 핵심 지표

1. 활동 목표

인증 유효기간 중에도 정신의료기관의 인증 필수충족항목에 대한 교육 및 평가 모니터링을 통하여 최상의 의료서비슬 제공함으로써 시민이 신뢰할 수 있는 안전한 병원을 만들고자함

2. 핵심 지표

․ 전입직원 인증 교육 및 평가 년 2회 이상

․ 인증 업무 자체조사 년 1회 실시(평가팀 구성, Individual Tracer, System Tracer 조사)

․ 손위생 수행율 조사 년 1회 이상

․ 감염 및 안전 강조주간 운영(매월 말일, 10월 중 1주일간)

Ⅳ. 추진일정. 자료수집. 활동내용

1. 분야별 추진일정

․ 인증 평가팀 구성 : 7명(의사, 수간호사, 감염관리, QI담당, 시설담당, 인증담당등)

세부 사업내용	담당자	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
팀구성 및 주제선정	박동림
목표설정 및 자료수집	이성남
인증 업무 자체조사	팀전원
감염 및 안전주간 운영	이성남 이두선
개선활동 평가(모니터링)	이성남 이두선
결과분석	이성남
결과보고 및 발표	이성남

2. 자료수집 및 조사 방법

1) 기간 : 2014. 2. ~ 11.

2) 내용 및 방법

조사내용	조사방법	참고자료
전입직원 인증 교육 및 평가	목표 대비 실적	결과보고 공문
인증 기준 자체평가	목표 대비 실적	결과보고 공문
손씻기 수행율	Hand 썸 리더에 의한 관찰보고	관찰보고서
감염 및 안전 강조주간운영	목표 대비 실적	결과보고 공문

3. 활동 내용

① 전입직원 인증교육 및 인지도 평가

․ 일시 : 2014. 2.12 ~2.14(간호과 9회, 기타 2회), 5.15(1회)

․ 인원 : 총 53명(1차 51명, 2차 2명)

․ 방법 : 직군별 인증 지침 필수 내용을 주관식으로 평가하여 80점 이하 재시험

․ 결과 : 80점 미만 10명 개별 통보 재학습 독려

② 인증 기준 자체평가

․ 기간 : 년 1회(10월 예정)

․ 방법 : 2014년 1월 본평가 대비 자체 평가팀을 그대로 평가팀을 구성하여
IT, ST 조사

․ 결과 : 의료기관평가인증원에서 제시한 자체조사기간 미도래로 평가기간 변경

(인증평가 1년 후 2개월 이내 조사 요청 따라서 2015. 3월~5월로 변경함)

③ 손씻기 수행율 조사

․ 조사기간 : 1차 6.10.~6.19.  2차 11.3~11.13.

․ 조사대상 : 일반병동 및 정신과병동(7개 병동), 외래, 진단검사실, 급식실

․ 조사방법 : 부서별 Hand썸리더를 통한 손위생 수행율을 별도 체크리스트에 의한 관찰 조사

․ 조사인원 : 상반기 129명, 하반기 91명

④ 감염 및 안전 강조주간 운영

․ 기간 : 2014. 4월~12월(말일), 10월(14~17)

․ 내용 : 손씻기 체험코너 운영, 감염 및 안전관리 직원교육, 클린왕 선발대회, 안전진단의 날 방송(매월 말일, 10월 14일~17일)

① 전직원 감염교육	② 손씻기 체험코너 운영	③ 클린왕 선발대회		④ 안전진단 방송문구

․ 행사사진

Ⅴ. 활동 결과 및 결과 분석

1. 활동 결과

핵심 지표	목 표	추진 실적(달성율)
전입직원 인증 교육 및 평가	년 2회	2차 총12회 실시(100%)
인증 기준 자체평가	1회 조사	2015년 3월로 연기(0%)
손씻기 수행율	2회 조사 전년대비 3% 향상	2회 조사(100%) 전년대비 2.1%향상(70%)
감염 및 안전 강조주간운영	1회 실시	1회 실시(100%)

2. 전입직원 인증 지침 교육 및 평가

○ 상반기 전입직원에 대한 인증지침을 교육하고 일근직은 1회 3교대 근무자는 일일 3회 3일간 직군별 필수 항목에 대한 주관식 평가를 실시한 결과 10명이 80점 이하로 개별통보 및 재학습 격려함.

○ 하반기 전입직원은 일괄 발령이 안되고 1~2명씩 발령받아 오거나 발령 1달 이내 병가 등으로 교육과 평가가 어려워 2015년 1월 정기인사때 합동 교육 예정임.

3. 손씻기 수행율 조사 결과 분석

○ 2013년 평가는 일반병동인 32병동만 조사를 실시하였으나, 2014년도는 전 병동으로 확대하여 손위생 수행율 조사를 실시하였음.

○ 전반적으로 환자 접촉 전 손위생 수행율은 매우 낮았으며, 환자 접촉 후나 환자주변물품 접촉 후에도 손위생 수행율이 낮은 편임.

○ 2013년 평균 손위생 수행율은 83.3%였고 2014년도는 85.4%로 2.1% 증가하였으나 전년대비 3% 증가 목표에는 미달한 상태임.

손 씻기 수행 실천수준			2013년(32병동)		2014년(전병동)
			1차(N=15)	2차(N=10)	1차(N=129)	2차(N=91)
하루8회 이상		Y	100	미시행	미시행	미시행
		N	-	미시행	미시행	미시행
손씻는 시간		적합	60	67.9	75.9	98.9
		부적합	40	32.1	24.1	1.1
	환자 접촉 전	항상 시행(○)	미시행	90.0	11.8	14.3
		부분,미시행(△,×)	미시행	10.0	88.2	85.7
	환자 접촉 후	항상 시행(○)	67.0	100.0	68.0	81.5
		부분,미시행(△,×)	33.0	0	32.0	18.5
	투약, 무균처치 전후	항상 시행(○)	66.5	95.0	80.4	91.1
		부분,미시행(△,×)	30.0	5.0	19.6	8.9
	체액 노출 후	항상 시행(○)	93.0	100.0	97.2	98.1
		부분,미시행(△,×)	7.0	0	2.8	1.9
	오염물(환자주변) 접촉 후	항상 시행(○)	60.0	90.0	84.2	94.0
		부분,미시행(△,×)	33.0	0	15.8	6.0
	평 균	항상시행(○)	71.6	95.0	76.7	94.1
		부분 또는 미시행(△,×)	28.4	5.0	23.3	5.9
	손위생 수행율		83.3		85.4

○ 2014년도 손위생 수행시점별 손위생 수행율

○ 년도별 손위생 수행율

Ⅵ. 개선전략

1. 개선활동 및 방법

- 전입직원 인증 필수 지침 교육 및 자체 인지도 평가 주관식 시험 실시

- 감염 및 안전강조주간 운영

매월 말일 안전진단의 날 원내 방송에서 인증 필수 항목 방송으로 직원 교육

10월 셋째주 감염 및 안전 강조주간 운영(10.14~17)

- 손위생 수행율 조사 년 2회 실시

- 인증 자체 평가(인증 평가 1년 후 2개월 이내 조사보고 예정)

2. 개선내용

- 전입직원도 인증 필수 항목 교육 및 주관식 평가를 실시하여 실무에 도움

- 안전 및 감염강조주간을 통한 손씻기 생활화 방송, 손씻기 체험코너 상설 운영으로 손씻기 중요성 인식 증가

Ⅶ. 활동 효과/개선효과

○ 인증 지침 유지관리 지속

○ 손위생 수행율 2.1% 증가(2013년 83.3% ⇒ 2014년 85.4%)

○ 환자 안전 및 감염예방 중요성 인식 증가

Ⅷ. 결론 및 제언

○ 인증 평가 1년 후 2개월 이내 1장 안전보장만 평가하여 보고하도록 되어 있으나 인증평가 자체평가 전담팀을 구성하여 매년 1회 이상 전 항목을 평가기준에 의해 자체 평가를 실시하여 인증 평가 유지관리가 필요함.

○ 손위생 수행율을 매년 2회 이상 실시하여 80% 이상 유지관리가 필요함.

Ⅸ. 향후 관리 방안

○ 매년 상, 하반기 손위생 수행율 조사

○ 매년 전직원 1회 이상 인증 필수 항목 교육 및 평가(IT) 실시

○ 매월 1회 인증 평가 기준에 따른 자체평가 실시(53개기준 165개 항목)