서식 1		SFTS 검사의뢰서

SFTS 검사의뢰서

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의뢰기관(동물병원)				담당자(수의사)
주소 (연락처)
	TEL: FAX:
	H.P.:			Email address
검체 종류	□ 혈액 □ 혈청 □Swab 시료(□구강, □항문) □진드기
검체 채취일	20 년 월 일
반려동물 이름			주소 (반려동물)
동물종	□ 개(종류: ) □ 고양이(종류: ) □ 기타( )
나 이	년 월	몸무게 kg				성별 □ M □ F
사육환경	□ 실내 □실내 및 실외 □ 주로 야외
진드기 기생	□ 있다 □ 없다	과거력		□ 있다 (언제쯤? ) □ 없다
진드기 구제약 투여	최근 투여시기			20 년 월 일
	제품명
발병연월일	20 년 월 일
증상	□ 발열 □ 백혈구 감소 □ 혈소판 감소
	□ 소화기증상 (□ 설사 □ 구토 □ 혈변) □ 기력・식욕저하
	□ 기타 ( )
검사데이터	발병초기(20 년 월 일)			현재 (20 년 월 일)			혈액 검사 정상 범위 (사용중인 CBC 기계)
발열(℃)
Hematocrit(%)
백혈구(개/㎕)
혈소판(개/㎕)
ALT(U/L)
AST(U/L)
CRP(㎎/dL)
T. Bilirubin(㎎/dL)
기타( )
기타( )
기타 참고사항

서식 2		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

<의뢰인용>

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

서울특별시보건환경연구원에 동물 질병진단 및 검사를 의뢰하는 경우, 가축 방역 및 검역 사무를 목적으로 귀하의 개인정보를 수집․이용 및 제3자 제공 하고자 합니다. 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 질병진단 및 검사 의뢰가 불가능하오니, 아래 사항을 충분히 숙지하여 동의 여부를 체크 및 서명해 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집․이용 동의]

① 개인정보의 수집·이용 목적 : 가축 방역 및 검역 사무

② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 전화번호, 전자우편 주소

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년

④ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 질병진단 및 검사 서비스가 제공되지 않습니다.

▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까?  □예,  □아니오

[개인정보 제3자 제공에 대한 동의]

① 개인정보를 제공받는 자 : 농림축산식품부, 시도 가축방역기관, 지방자치단체

② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 가축 방역 및 검역 사무

③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 전화번호, 전자우편 주소

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 제공 후 3년

⑤ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 질병진단 및 검사 서비스가 제공되지 않습니다.

▸ 위 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?  □예,  □아니오

본인은 위 “개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 내용을 명확히 이해했으며, 이에 동의합니다.

20    년      월     일

성명:            (서명 또는 인)

서울특별시보건환경연구원장 귀하

<동물 보호자용>

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

서울특별시보건환경연구원에 동물 질병진단 및 검사를 의뢰하는 경우, 가축 방역 및 검역 사무를 목적으로 귀하의 개인정보를 수집․이용 및 제3자 제공 하고자 합니다. 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 질병진단 및 검사 의뢰가 불가능하오니, 아래 사항을 충분히 숙지하여 동의 여부를 체크 및 서명해 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집․이용 동의]

① 개인정보의 수집·이용 목적 : 가축 방역 및 검역 사무

② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 전화번호, 전자우편 주소

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년

④ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 질병진단 및 검사 서비스가 제공되지 않습니다.

▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까?  □예,  □아니오

[개인정보 제3자 제공에 대한 동의]

① 개인정보를 제공받는 자 : 농림축산식품부, 시도 가축방역기관, 지방자치단체

② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 가축 방역 및 검역 사무

③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 전화번호, 전자우편 주소

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 제공 후 3년

⑤ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 질병진단 및 검사 서비스가 제공되지 않습니다.

▸ 위 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?  □예,  □아니오

본인은 위 “개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 내용을 명확히 이해했으며, 이에 동의합니다.

20    년      월     일

성명:            (서명 또는 인)

서울특별시보건환경연구원장 귀하