수술 후 발생하는 오심과 구토에 대한

임상 연구

김 혜 순

Ⅰ. 서 론

수술과 마취 기술의 발전으로 수술 후 심각한 합병증의 발생은 많이 감소하였으나 환자들은 더욱 안락한 마취 관리를 원하게 되었다. 특히 조그만 부작용으로도 불편함을 호소하게 되었고, 수술 후 발생하는 흔한 증상인 통증과 구토증에 대해서도 환자들은 고통을 호소하지만 연구가 미흡하고 예방과 치료방법도 만족스럽지 못한 상태이다.

최근 수년간 수술 후 발생하는 통증에 대해서는 발생기전 및 치료방법에 대한 많은 연구로 학문적 발전을 거듭하여 수술 후 통증은 만족할 만한 수준으로 조절할 수 있게 되었다. 그러나 오심과 구토는 매우 괴롭고 불쾌한 증상이지만 아직 연구가 미흡하여 예방과 치료가 만족스럽지 못한 형편이다.

마취제 및 마취방법의 발전에도 불구하고 수술 후 발생하는 오심과 구토(Postoperative Nausea and Vomiting, PONV)의 발생빈도는 20~30%에 달하며, 심한 경우 80%까지도 보고되어 있고 치료에 잘 반응하지 않는 심한 경우는 0.1%에서 나타난다고 한다. 수술 후 발생하는 오심과 구토는 일시적으로 나타나고 저절로 치유되지만 상당히 불쾌한 증상으로 환자에게 육체적 고통 뿐 아니라 수술과 마취에 대한 공포심을 초래하는 정신적 후유증을 남기게 된다. 드물지만 심한 구토증은 식도파열, 혈압 및 안압의 증가뿐 아니라 수술 상처부위의 봉합 파열 등으로 수술의 실패를 초래할 수 있고, 탈수 및 전해질의 이상소견이나 식사나 투약의 어려움으로 회복이 지연되어 퇴원이 늦어지는 원인이 될 수도 있다.

이에 수술 후 환자의 순조로운 회복을 위하여 수술 후 발생하는 오심과 구토에 관한 원인과 위험요인을 검토하고, 본원에서 수술 및 마취를 시행한 환자에서의 발생 빈도를 조사하여 예방과 치료에 관하여 알아보고자 한다.

Ⅱ. 연구대상 및 방법

1) 연구대상

2011년1월부터 2013년 9월까지 본원에서 마취와 수술을 받았던 77명의 환자를 대상으로 하였으며 3명의 환자는 2회 수술을 받아 전부 80회의 수술을 대상으로 조사하였다 .

대상 환자는 수술 전 8시간 이상 금식시켰고, 미추마취나 척추마취를 시행하는 환자는 전처치 약제를 투약하지 않았으며, 전신마취를 시행예정인 환자는 마취 전 처치로 atropine 0.5mg을 근주하여 진정제의 투약은 하지 않았다.

2) 방법

대상 환자를 성별 및 연령별로 분류하고, 수술은 마취종류별, 수술시간 및 수술유형별로 분류하여 수술 후 24시간이내 오심과 구토를 보인 환자를 조사하였다.

Ⅲ. 결 과

1. 성별, 연령별 분포

대상 환자  77명중 남자 51명 여자 26명이었으며, 연령별 분포는 20세 이하 환자 7명, 21세~ 30세 2명, 31세~40세 11명, 41세~50세 12명, 51세~60세 22명, 61세~70세 14명, 71세이상 9명이었으며 다음 표와 같다.

Table1. Age & Sex Distribution

	male	female	total
20세 이하	4	3	7
21~30세	2	0	2
31~40세	9	2	11
41~50세	9	3	12
51~60세	13	9	22
61~70세	9	5	14
71세 이상	5	4	9
total	51	26	77

2. 마취종류별 분류

대상 환자  77명중 67세 남자환자 1명은 양측 서혜부 탈장으로 척추마취 2회 시행하였으며, 52세 남자환자 1명은 치루 및 치핵으로 미추마취 2회 시행하였으며, 또 다른 52세 남자환자 1명은 치루 및 치핵으로 미추마취 1회, 척추마취 1회 시행하여 마취 행위별로는 전신마취 13명, 척추마취 25회, 미추마취 42회로 마취는 80회 시행하였다.

3. 수술시간별, 수술종류별 분류

수술시간이 60분이내의 수술이 전신마취 13건 중 8건이며, 부위마취의 경우 67건 중 61건으로 충수돌기 절제술과 치루수술, 치핵절제술, 서혜부 탈장수술이 대부분이었으며, 60분~120분사이의 수술은 7건이었고 120분을 초과하는 수술은 4건이었다.

Table. 2. Number and name of operation

수술시간	수술건수	수술유형
60분이내	69	appendectomy hemorrhoidectomy anal fistula inguinal hernia perianal abscess
60분.~120분	7	appendectomy inguinal hernia varicose vein
120분이상	4	decortication simple mastectomy

4. 오심과 구토증상 발현 환자

전체 77명의 환자 중 오심 또는 오심·구토증상을 보인 환자는 모두 7명으로 9.1%였으며, 오심만 호소한 환자는 6명으로 약 8%의 빈도를 보였고, 1명(1.3%)의 환자는 오심과 구토를 호소하였다.  오심을 호소한 6명의 환자 중 1명은 미추마취로 치핵절제 수술을 시행한 환자였고, 5명은 전신 마취하에 수술한 환자로 2명은 충수돌기절제술, 2명은 흉막박피술, 1명은 여성형 유방절제술 환자였다. 오심과 구토를 호소한 1명의 환자는 여자환자로 미추마취하에 치핵절제술을 하신 분이었다. 오심 및 구토증상을 보인 7명의 환자는 표3과 같다

table 3. Patients who experienced nausea, vomiting

		마취	수술명	시간(분)	흡연력	기타질환
nausea	F/70	C	Hemo	20	있음	hyperthyroidism
	M/24	G	mastectomy	145	있음	-
	M/43	G	decortication	235	있음	폐결핵
	M/39	G	decortication	345	있음	폐결핵, 당뇨병
	F/48	G	Appe	60	없음	-
	M/15	G	Appe	40	있음	-
nausea and vomiting	F/54	C	Hemo	15	없음	고지혈증

(C - 미추마취, G - 전신마취,

Hemo - Hemorrhoidectomy, Appe - Appendectomy)

table 4. Lncidence of nausea, vomiting

	total number of patient	number of patient	incidence(%)
male	51	4	7.8
female	26	3	11.5
전신마취	13	5	38.5
미추마취	42	2	4.7
척추마취	25	0	0
60분이내	69	3	4.3
60분~120분	7	1	14.3
120분이상	4	3	75.0

수술 후 발생하는 오심과 구토증상은 남자보다 여자에게서 더 빈도가 높게 나타났으며, 부위마취보다는 전신마취에서 또 수술시간이 길수록 현저히 높은 빈도를 보였다. 척추마취를 시행했던 환자 중 3명에서 두통을 호소하였으나 오심 또는 구토증상은 없었다.

Ⅳ. 고 찰

구토증의 주 기능은 섭취한 독을 몸 밖으로 배출하기 위한 자연적인 방어기전으로서 원래 몸에 유익한 방어 작용이지만 수술 후 발생하는 오심과 구토는 불쾌한 부작용으로 예방과 치료가 필요하다. 구토를 일으키는 정확한 기전은 확실히 밝혀져 있지는 않으나 유해한 자극들이 다양한 경로를 거쳐 미주신경을 통해 구토중추를 자극하게 된다.

구토중추의 흥분 경로를 보면 첫째 인두, 위 또는 위장관의 다른 부분으로부터 오는 반사경로를 통한 경우, 둘째 역겨운 냄새나 맛, 장면 등의 대뇌반응으로 자극된 경우, 셋째 순환계를 통해 혈액 내 구토유발물질이 구토중추를 자극한 경우, 넷째 구토중추로 가는 혈류가 감소한 경우, 다섯째 전정기관은 주로 움직이는 자극에 의해, 그 외에도 아직 밝혀지지는 않았지만 탈수나 전해질 불균형 등으로 인해 구토중추가 자극을 받게 되면 오심과 구토를 일으킨다.

위점막을 자극하는 화학적 또는 기계적 자극은 위벽에 위치한 교감신경이나 미주신경의 구심로를 따라 구토중추를 자극 할 수 있다. 과거 사용했던 마취제 ether는 위장관에서의 반사를 유발하여, 위장관내로 흘러나온 혈액 같은 이물질, 위장관의 팽창, 수술중 위장의 견인이나 기계적 자극, 급성충수돌기염 또는 장폐색시 염증반응, 요도나 담낭 같은 다른 장기의 원인으로 구토반사를 유발할 수 있다. 수술 전, 수술 후의 정신적 자극은 시각이나 후각 등의 감각을 통해 오심과 구토를 유발하며, 환자의 운반이나 체위변화로 인한 전정기관의 자극도 구토중추를 흥분시키는 중요한 원인이 된다. 특히 마약류나 마취제 투여 후 전정기관을 자극하면 오심 및 구토의 발생률이 증가한다는 보고도 있다. 순환계를 통해 직접 구토중추를 자극하는 물질로는 약물이 이에 해당되며 모르핀이 가장 대표적이라 할 수 있는데 혈액을 통해 직접 구토중추에 작용하여 흥분시킨다.

술 후 오심 구토를 일으키는 위험요인으로는 환자의 나이, 성별, 술 후 오심 구토의 기왕력, 흡연유무, 수술시간, 또는 주술기의 마약사용여부 등으로 알려져 있으며, 이 중 여성의 경우 남성에 비해 2~3배 더 많이 발생한다고 알려져 있고, 비흡연자에서 많이 발생한다. 기왕력이 있는 경우나 평소 멀미가 심한 경우 발생할 가능성이 높고 연령이 젊을수록, 주술기의 마약사용은 술 후 오심 구토의 발생과 상관관계가 높다고 보고되어 있다. 또한 전신마취가 부위마취에 비해 오심과 구토를 더 많이 일으키며 특히 흡입마취제는 강력한 구토 유발 작용이 있어 사용용량과 관계가 크다. 그 외에도 수술시간이 길수록, 수술의 종류에 따라 더 많이 발생할 수 있으며 환자가 걷거나 이송시의 움직임에도 영향을 받게 된다.

전신 마취하에 수술이 끝난 후 발생하는 오심과 구토의 원인으로는 동통, 마약류의 진통제, 위장관의 견인 및 그에 따르는 장폐색 , 두경부나 외안근의 수술, 그리고 수술 전에 존재하던 신경계 및 위장관질환들이 원인이 될 수 있다. 연구 대상 환자 중에서 오심을 보인 5명의 환자는 수술시간이 길거나 급성충수염으로 인한 장관의 수술환자였고, 오심·구토를 보인 1명의 환자는 부위마취로 수술시간도 짧으나 여자환자로 흡연력이 없고 고지혈증이 있으며 평소 어지럼증을 호소하던 환자였다.

전신마취 하에서 발생하는 오심과 구토는 과거 ether마취 하에서는 50%이상의 빈도를 보였고 최고 80%까지 보고가 있으나 최근에는 3~30%로 감소되었고 치료에 잘 반응하지 않는 심한 경우는 0.1%에서 나타난다고 보고되어 있다. 이 중 회복실에서의 발생빈도는 9~10%, 술 후 24시간 이내에는 약 30%정도로 증가된다고 한다. 이는 과거의 마취제인 ether나 cyclopropane은 내인성 카테콜아민을 분비를 유발하여 오심 구토의 발생이 높았으나 마취약제의 개발로 최근 사용하는 enflurane, isoflurane, sevoflurane은 구토중추에 자극을 덜 주는 약제로 이들 약제는 별 차이는 없다고 보고되어 있다. 이와 함께 마취기법의 발전으로 수액과 전해질의 균형을 잘 조절하고 있으며, 수술시간이 단축됨으로서 마취제의 투약이 적어졌고, 새로운 약제들의 개발로 치료가 용이해진 때문이라 생각된다. 본원의 연구에서도 전신 마취를 받은 13명의 환자 중 5명의 환자에서 오심증상을 호소하였고, 4명의 환자는 특별한 처치 없이 호전되었으나 1명의 환자는 수술 후 2일까지 metoclopramide를 투약하였다. 이는 전신마취를 받은 환자의 경우 수술시간이 길어 흡입 마취제의 투약시간이 길었고, 충수돌기절제술과 같이 장관수술이었기 때문으로 생각된다.

오심과 구토의 예방 및 치료제로 첫째는 도파민 수용체 길항제( Dopamine Receptor Antagonists)로서 Droperidol, Haloperidol 및 Metoclopramide가 있으며 항오심, 항구토 효과가 좋으나 부작용으로는 심한 진정, 추체외로 증상과 QT interval을 연장하여 부정맥이 발생할 수 있다. 둘째로 세로토닌(5-hydroxytryptamine, 5-HT3) 수용체 길항제를 들 수 있다. 5-HT3 수용체 길항제는 중추적으로 화학수용체 방아쇠영역(chemoreceptor trigger zone)과 말초적으로 위장계 미주신경에 있는 5-HT3 수용체에 작용하여 항구토작용을 한다. 이에 해당하는 약물이 Ondansetron이 대표적인 약물이며 그 외 dolasetron, ramosetron등이 있다. 이들 약제의 부작용으로는 두통, 변비, 일시적인 간 효소치의 증가등이 보고되어 있다. 셋째로 Dexamethasone은 뇌의 맨아래구역(area postrema)과 고립로핵(solitary tract nucleus)에 있는 glucocorticoid수용체에 작용하여 중추에서 endorphine의 분비로 기분이 좋아지고 항염증효과와 장에서 serotonin분비를 감소시키는 것과 연관된 것으로 보고 있다. 그 외에도 항히스타민제도 항구토효과가 있으며 Anticholinergics도 항구토제의 보조제로 유용하다.

모든 환자에서 수술 후 발생하는 오심과 구토(PONV)증상이 생기는 것도 아니고 PONV에 연관된 수용체도 여러 개이고, 유발요인도 다양하며, 어떤 항구토제도 수술 후 발생하는 오심과 구토를 완벽하게 예방하거나 치료할 수 없다.

따라서 수술 전에 문진을 통하여 수술 후 발생하는 오심과 구토의 위험도를 평가하는 것이 중요하다고 사료된다. 발생 위험도에 따라 항구토제의 효과와 부작용, 비용 및 환자 만족도를 고려하여 예방적 치료방법을 결정해야 한다. 수술 후 발생하는 오심과 구토의 위험도가 낮은 환자는 예방적 투여를 하지 않고, 발생 위험이 있다고 판단되면 항구토제의 예방적 투여를 권장한다. 특히 위험도가 높은 환자에서는 작용기전이 다른 두 가지 이상의 항구토제를 병용 투여하는 것이 효과적이라 판단된다.

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