붙임 7

안전사고 발생보고서

사고번호
사고일시	년 도		월	일	시 간		요 일		기 타
					:
사고장소
활동유형	화 재		구 조	구 급	교육훈련		출동대기		기 타
사고유형
피해내용	인명피해(사상자 : 명)				재산피해(피해총액 : 천원)
	피해 구분	사망자 : 명 부상자 : 명			피해 구분	동 산 : 천원 부동산 : 천원
	부상자 명 단				피해 내역
사고개요	안전사고관련 소방장비, 작업내용 또는 상황과 당시 사고자(또는 부상자)의 행동 및 사고 발생과정 등을 기록함. - 육하원칙(언제, 누가, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜)에 의하여 작성함.
작 성 자	소방본부		소방서	소 속	안전관리		계 급	성 명(인)
								(인)

※ 활 동 유 형

❍ 화재/구조 : 출동중, 작업중, 귀소중      ❍ 구급 : 출동중, 작업중, 이송중, 귀소중

❍ 교육훈련 : 출동중, 교육, 훈련, 귀소중    ❍ 출동대기 : 대기, 장비점검, 순찰, 기타

❍ 기타 : 소방검사, 체력검정, 대민지원, 행사지원, 출장, 출퇴근 등

※ 사 고 유 형

❍ 제32조제1항의 규정에 의함

안전사고 발생대장

사고 번호	일시	장소	사고내용	피해내역		비고
				인명피해(명)	재산피해(천원)
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:
				합 계 : 사 망 : 부 상 :	총 액: 동 산: 부동산:

안전관리 검토․평가서

평가 번호	250(세종로)-01 (기관번호-순번)		소방활동 안전 평가․검토서 (4M-Risk Assessment)			평가자
평가 일시	. . .					팀 원
활동 내용	평가 구분	위험요인 및 사고형태		현 재 안전조치	개 선 대 책		개선대책 시행
							담당자		조치결과
	기계적
	물 질 ․ 환경적
	인 적
	관리적

【첨부 4호】

안전사고 조사보고서(예시)

□ 발생개요(사고개요, 일시, 장소, 원인, 피해상황 등을 6하원칙으로 작성)

○ 일    시 : 2012. 4. 17(목) 19:09분경

○ 장    소 : 영등포구 문래3가 영등포등기소 앞(횡단보도)

○ 사고차량 : 소방오토바이(서울 영등포바 7351호)

○ 원    인 : 부주의(퀵서비스 오토바이)

○ 개   요 : 녹색신호를 보고 영등포 영일시장 방향에서 반대 문래1가 방향으로 횡단보도 신호에 의거 횡단보도를 건너던 소방오토바이를 퀵서비스 오토바이가 적색 정지 신호를 무시하고 영등포역에서 구로방향으로 진행하여 발생한 사고임

□ 피해자 인적사항

소 속	계 급	성 명	성 별 (나이)	최초임용일 (현계급)	부상정도	가족사항
영등포 안전센터	지 방 소방사	구경민 (具耕民)	남(32세)	’77.12.04 (’07.04.16)	좌측다리 비골 골절 및 윗 치아 3개 손상	2남1녀(장남)

□ 가해자 인적사항

성 명	성 별 (나이)	차 량	부상정도	병원	연락처
김복두	남 58세	서울 마포바 3354호 (퀵서비스 오토바이)	두부 촬과상 및 우측 어깨통증 호소	충무병원	*************

□ 조치사항

○ 신길119안전센터 119구급대가 여의도성모병원에 이송하였으나 응급실

에서 담당의사가 치과 치료가 어렵다고 하여 한강성심병원으로 이송함

○ 지휘차 및 1소대펌프 차량 현장출동하여 사고조사

□ 위치도(사고발생지역) 및 사고 발생장소(현장상황도)

위치도(사고발생지역)	사고발생장소(또는 건물 평면도)

□  사고 발생사진