여러 종류의 치매의 진단 기준

(Diagnostic criteria of dementia)

서울특별시 서북병원 신경과

송은향

I. 치매의 경과(Staging)

1. 경증 알쯔하이머병 (Mild Alzheimer's disease)

경증 알쯔하이머병(CDR 1 또는 GDS 3 ～ 5)은 분명한 최근 기억장애가 있고, 이외 최소한 한 가지 이상의 인지기능 장애가 동반되어 일상생활에 장애가 발생하기 시작한 단계이다. 비록 나이와 학력에 따라서 차이가 있지만 대체로 MMSE로 20-26점 사이의 점수이며, 가장 심한 인지장애는 기억장애이며 검사에 의해서 객관적인 저하를 보인다. 이외에도 단어 찾기의 어려움이 자주 나타나며 새로이 소개 받은 사람의 이름을 기억하기 어려울 수 있다. 높은 인지기능이 요구되는 복잡한 과제를 수행할 때는 판단력과 문제해결 능력의 장애가 관찰 될 수 있으나, 환자의 병전의 지적능력 및 직업적 능력에 따라 상당한 차이가 있을 수 있다. 예를 들어 병전 지적 능력이 높은 직업으로 활동한 경우 추상적 사고 장애가 경증단계에서도 두드러지게 관찰 될 수 있으나, 반대의 경우에는 관찰되지 않을 수도 있다. 경하거나 증등도의 불안증이 동반될 수 있으며, 때로는 자신의 문제를 부정하려고 하며, 힘든 사회적 요구에 직면하기를 피하려고 하고 이때 불안증이 증가된다.

2. 중등도 알쯔하이머병 (Moderate Alzheimer's disease)

중등도 알쯔하이머병(CDR 2 혹은 GDS 5～6) 단계에서의 기억장애는 과거에 반복적으로 학습된 내용만 기억하며 최근 일은 거의 기억하지 못한다. MMSE로는 10-19점 사이에 해당되며, 시간 및 장소에 관한 지남력이 자주 손상되어 자기가 살고 있는 집을 다른 장소로 혼동하기도 한다. 또한 예를 들어 자신의 배우자가 부정하다고 믿는 망상적인 행동이나 주위에 다른 사람이 있는 것처럼 얘기하는 등과 같은 환시를 포함한 여러 환각들, 초조, 과거에 없었던 난폭한 행동, 수면장애등이 나타나는 행동심리증상(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD)이 흔히 발생한다. 위생 및 몸치장과 같은 간단한 기능의 장애도 자주 나타난다. 문제해결을 요구하는 사회생활에서의 대부분의 판단력이 손상되어 있다.

3. 중증 알쯔하이머병 (severe Alzheimer's disease)

중증 알쯔하이머병(CDR 3～5 혹은 GDS 6～7)은 옷입기, 식사, 대소변등과 같은 간단한 기능에서 항상 도움이 필요하며, 24시간 동안의 간병이 필요한 단계이다. 의미 있는 기억기능이 없으며 이해력이 없거나 둔하다. 전적으로 의지하고 있는 배우자의 이름을 잊기도 하고 때로는 본인의 이름에만 반응하기도 한다. MMSE로는 10점 미만이다. 단순한 지시나 명령에 대해서도 수행할 능력이 없으며, 어떠한 의미 있는 활동에 참여할 수 없다.

4. 경도인지장애 (Mild cognitive impairment)

경도인지장애는 치매의 전단계로 CDR 0.5 혹은 GDS 2～3에 해당한다. 나이와 학력에 따른 기억장애가 객관적으로 있으나 이로 인하여 일상생활에 영향을 미치지는 않는다. 이 단계의 환자는 정상노인이 치매로 진행될 확률이 1～2%/년인 것에 비하여 10～15%/년으로 진행된다. 경도인지장애 환자들 중에서도 인지기능의 저하가 서로 다른데 apolipoprotein E4 대립 유전자형을 가진 경우나, 기억력 검사에서 의미단서기억검사의 점수가 낮은 경우에 좀 더 인지기능이 빠르게 진행한다고 한다.

II. 치매의 진단기준(Diagnostic criteria)

1. 알쯔하이머병의 진단기준

여러 가지 알쯔하이머병 진단기준이 있어 왔다. 그 중 현재 가장 널리 사용되는 것은 National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer's disease & Related Disorders Association(NINCDS-ADRDA)의 진단기준과 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition(DSM-IV)의 진단기준이다. NINCDS-ADRDA는 알쯔하이머병을 definite, probable, possible로 나눈다. Definite AD은 부검상 진단적 병리소견이 확인되는 경우이며, Probable AD은 병리학적 확인 없이 임상적으로 가장 정확한 진단이다. 진단의 필수 조건은 기억력장애와 한 가지 이상의 다른 인지기능의 장애가 서서히 발행하여 점진적으로 진행하고, 의식 상태는 명료해야 하며, 환자에게서 나타나는 증상이 다른 원인으로 설명할 수 없어야 한다. Possible AD은 비정형적인 병의 과정을 보이지만 임상적으로 알쯔하이머병이 의심되는 경우 진단할 수 있다. 진단을 위해 치매의 가족력, 뇌 영상 소견, 뇌척수액 검사, 뇌파 검사 및 갑상선 기능과 같은 치매증상을 일으킬 수 있는 내과적 질환을 감별하기 위한 검사들이 도움이 된다.

2. 혈관성 치매의 진단기준

혈관성 치매의 진단은 인지기능의 저하가 있으면서 신경영상 검사에서 뇌혈관 질환의 소견과(병력으로 확인 혹은 국소 신경학적 이상소견) 섬망 상태 및 알쯔하이머병 등과 같은 다른 원인에 의한 치매가 배제되었을 때 진단할 수 있다. 현재 여러 진단기준이 있으나 NINCDS-ADRDA가 가장 널리 쓰이고 있다. 뇌졸중 발병 후 치매와의 시간적 간격은 ‘3개월’을 기준으로 하고 있지만 피질하혈관성 치매의 경우 알쯔하이머 치매처럼 점진적인 악화를 보일 수 있어 시간적 인과관계를 확인하기 어려운 경우가 많다. 또한 혈관성 치매환자들은 기억장애보다는 전두엽/실행능력의 장애가 더 뚜렷하다. 뇌혈관 질환은 국소 신경학적 이상 징후와 허혈성 병변을 확인할 수 있는 신경영상 소견이 필요하다. 갑작스럽게 발병한 인지기능의 저하나 계단식으로 인지기능이 악화되는 소견이 보이는 경우 혈관성 치매로 진단할 수 있다.

3. 혼합형 치매의 진단기준

혼합형 치매 자체의 개념과 진단기준은 너무 다양하다. 이중에서 비교적 널리 사용되고 있는 것은 Hachinski Ischemic Score에서 'Intermediate' score를 보이는 환자를 대상으로 알쯔하이머병의 가능성이 매우 높은 환자에서 뇌영상 촬영에서 혈관성 병변이 확인되는 경우이다. 그러나 최근 세계적인 경향은 알쯔하이머 병과 혈관성 치매의 뚜렷한 경계는 짓기 어려우며 알쯔하이머병의 경우에도 최종 뇌부검에서 뇌혈관 질환이 동반되어 있는 것을 확인할 수 있으며, 이와 반대로 혈관성 치매의 경우에도 병리학적 소견에서 알쯔하이머병의 병리적 진단이 가능하다.

4. 파킨슨 증상과 치매를 보이는 질환들의 진단기준

여기에 해당하는 치매들을 감별하고 진단하는데 어려움이 있다. 예를 들면 치매진단에 주요한 일상생활 수행능력의 저하가 치매에 의한 것인지 파킨슨의 운동기능 장애에 의한 것인지 판단하기 어렵다. 따라서 시간에 따른 변화와 자세한 신경심리검사를 시행하여야 한다.

1)파킨슨병 치매(Parkinson's disease dementia, PDD)

2007년 Movement Disorder Society Task Force에서 probable, possible or impossible PDD로 진단 기준을 제시하였다. 먼저 치매가 나타나기 전에 파킨슨병이 발병되어야 하는 것이 진단에 가장 중요하다. 특히, 루이체 치매와의 감별을 위해 파킨슨병이 발병한 후 1년 이내에는 치매 증상이 나타나지 않아야 한다. 인지기능에서는 집중력, 집행능력, 시공간 구성 능력, 기억력 중에서 2가지 이상의 저하가 있어야 한다. Possible PDD은 파킨슨의 운동기능 장애와 인지기능 저하의 시간적 관계가 뚜렷하지 않거나 전형적인 파킨슨병보다는 내과적 혹은 신경학적 다른 질환에 의해 치매가 관련되어 있을 때, 예를 들어 뇌영상 촬영에서 의미 있는 뇌혈관 질환이 동반되어 있는 경우 진단이 가능하다.

2) 루이체 치매(Dementia with Lewy Bodies)

루이체 치매의 진단 기준은 2005년 Revised consensus criteria- Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies. Third report of the DLB consortium에서의 기준을 사용하고 있다. 기억 장애 보다는 집중력, 집행능력, 시공간 구성 능력의 장애가 뚜렷하며, 인지기능의 변동현상이 있으면서 반복적인 환시, 파킨슨 증상이 동반되어 있는 것이 진단에 필요하다. 이외에도 보조적 소견으로 렘수면 장애, 신경이완제에 대한 감수성, SPECT 혹은 PET에서 도파민 수용체의 낮은 침착이 포함된다.

파킨슨 병증이 나타나기 전 혹은 거의 같은 시기에 발생하였을 때 진단 한다.

3) 기타

이외에도 파킨슨증상이 있으면서 치매를 동반하는 질환은 피질기저핵 변성, 진행성핵상마비등이 있다.

5. 전두측두엽퇴행 (Frontotemporal lobar degeneration)

전두측두엽퇴행이란 알쯔하이머병과 같이 퇴행성치매의 일종이다. 치매가 진행됨에 따라 뇌의 모든 부위가 퇴행되나 초기에는 치매의 종류에 따라서 손상되는 부위에 차이가 있다. 알쯔하이머병은 측두엽과 두정엽이 다른 뇌피질에 비하여 먼저 손상되는 반면, 전두측두엽퇴행은 초기에 전두엽과 측두엽이 손상된다. 알쯔하이머병에 비하여 발병연령은 비교적 젊은 나이에 시작되며, 발병에서 사망까지의 기간이 평균 8년 정도이다. 전두측두엽퇴행은 behavioral variant와 language variant로 구분되며 language variant에 의미치매와 비유창성진행성실어증으로 나눌 수 있다.

6. 기타

이외에도 알코올 관련 치매와 크로이츠펠트-야콥병과 프리온 질환, 수두증에 의한 치매, 치료 가능한 치매 등이 있다.

¨¨ 환자의 최근 한 달간의 상태를 고려하여 해당 사항에 동그라미 쳐주세요.

표 . Instrumental ADL(Activity of daily living)

항 목	0	1	2	3
1. 시장보기, 쇼핑 상점에 가서 계획한 물건들을 잊지 않으며 돈 계산에 실수 없이 구매합니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
2. 교통수단이용 대중교통을 이용하거나 스스로 운전해서 길을 잃지 않고 목적지에 갑니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
3. 돈 관리 용돈을 관리하고, 은행에 가서 저축을 하는 등의 돈과 관련된 일을 처리합니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
4. 집안일하기, 기구 사용 진공청소기, 다리미 등의 기구들을 잘 다루며 일상적인 집안 일(예: 청소, 화초 물주기, 설거지)을 예전처럼 말끔하게 합니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
5. 음식준비 적절한 식사를 계획하여 재료를 준비하고, 예전과 같이 맛있게 음식을 만듭니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
6. 전화사용 필요한 전화번호를 수첩에서 찾거나 기억하여 전화를 겁니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
7. 약 복용 시간과 용량을 지켜 약을 먹습니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
8. 최근 기억 약속, 어제의 일 또는 다른 사람에게 전달해야 할 전화 내용 등을 기억합니까?	정상	약간 어려움 있음	많은 어려움 있음	불가능	해당 없음
9. 취미 생활 종교, 독서, 바둑, 장기, 화투, 산책, 등산, 운동 등의 예전에 하던 취미를 그대로 잘 수행합니까?	정상	약간 어려움 있음	많은 어려움 있음	불가능	해당 없음
10. 텔레비전 시청 집중해서 텔레비전을 보며 그 내용을 이해합니까?	정상	약간 어려움 있음	많은 어려움 있음	불가능	해당 없음
11. 집안 잡일하기 못 박기나 전구 끼우기 같은 집안 잡일을 수행합니까?	혼자가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음

표 2. Barthel ADL(Activity of daily living)

Features values	Features Values
Abrupt onset 2 Stepwise deterioration 1 Fluctuating course 2 Nocturnal confusion 1 Relative preservation of personality 1 Depression 1 Somatic complaints 1	Emotional incontinence 1 History/presence of hypertension 1 History of stroke 2 Evidence of associated atherosclerosis 1 Focal neurological symptoms 2 Focal neurologic signs 2

표3. Hachinski ischemic score(혈관성 치매)

표 4. 파킨슨 병에서의 치매 진단기준

1. 중심양상(추정 혹은 가능 DLB 진단을 위한 필수 조건)

․정상적 사회 및 직장 기능이 방해를 받을 만큼 진행되는 인지기능 감소를 보이는 치매

․기억장애는 병의 초기에는 현저하고 지속적으로 나타나지 않으나, 병이 진행되면서 명확해진다.

․주의집중력장애, 수행기능 및 시공간 능력 검사상 손실이 특히 잘 나타난다.

2. 핵심양상(2개의 핵심양상이 있으면 추정 DLB 진단, 1개의 핵심양상이 있으면 가능 DLB 진단의 충분조건)

․주의 집중력과 각성의 현저한 변화를 보이는 인지기능의 동요

․반복되는 환시; 형태를 제대로 갖추고, 세세한 전형적 환시를 반복적으로 경험

․자발적 양상의 파킨슨병증

3. 암시 양상들(만약 1개이상의 암시양상과 1개 이상의 핵심양상이 있으면 추정 , 핵심양상이 없고 1개이상의 암시 양상이 있으면 가능 DLB 충분조건)

․렘수면장애

․심한 신경이완제 민감성

․SPECT/PET에서 도파민운반체 흡수율이 감소됨.

4. 지지양상들(흔히 나타나나 진단 특이성이 없는 양상들)

․반복되는 낙상 혹은 실신

․일시적, 설명 안 되는 실신

․심한 자율신경계 이상(예, 기립저혈압, 요실금)

․기타 다른 양상의 환각

․체계화된 망상

․우울

․CT/MRI 상 안쪽 관자엽이 비교적 보전됨

․SPECT/PET 전반적으로 낮은 흡수율과 감소된 뒤통수엽 활성

․MIBTG 심근신티그래피상 이상소견

․뇌파상 서파 활동이 우세한 상태에서 관자엽의 일시적 예파 출현

5. DLB 가능성이 거의 없는 경우

․국소 신경학적 징후 혹은 뇌영상 소견상 뇌혈관 장애가 있음

․이러한 증상을 충분히 설명할 만한 다른 신체적 혹은 뇌장애가 있음

․파킨슨병증이 심한 치매상태에서 처음 나타남.

표 5. 루이체(DLB)의 진단기준