<병동교육>

3장. 진료전달체계와 평가

2016.6.27.

권혜민

3-1. 입원 수속

1) 환자 입원시

입원생활 안내문, 입원생활 설명 동의서, 환자의 권리와 의무, 입원환자 예방접종 안내문, 무연고 행려환자 의료행위 위임장(무연고 환자시),

사생활 보호 신청서(사생활 보호 신청시)가 있는지 확인하고 환자 및 보호자에게 설명한다.

3-3. 환자의 전과 전동 및 근무교대

1) 전동시 의료진이 동반되어야 하는 경우

① 심폐소생술 시행 중인 환자

② 활력징후가 불안정해 이동 중 의료진의 도움 및 처치가 필요한 경우

2) 환아 인수인계 체크리스트

전동(병동→병동)시 환자의 초기 간호정보, 전동목적, 활력징후, 간호문제, 식이, 부착기구, 투약관리 등에 대해 인계하여 환자에 대한 정보를 공유한다.

3) 근무교대시 인수 인계

병동 인계장을 사용하여 환자 상태에 대한 정보를 공유한다.

3-4. 집중치료실 입실 및 퇴실

1) 집중치료실 입실기준

중증 이상의 병적 소견으로 집중관찰을 요하는 환자의 경우 담당의(혹은 당직의)가 판단하여 입실한다.

① 우선순위 1

㉮ 인공호흡기 적용 환자, 혼수, 호흡부전, 급성폐수종, 심부전, 쇼크, 출혈, 다 장기 부전증, 패혈증, 경련 지속 상태 등으로 집중 치료 및 관찰을 요하거나 수술 후 관찰을 요하는 경우

Na < 120mEq/L or > 160mEq/L

K < 2.5mEq/L or > 5.5mEq/L

PaO2 < 50mmHg,

pH < 7.1 or > 7.7

blood culture 양성

glucose > 400mg/dl

㉯ 임상경과가 중증 및 불안정한 환자로서 다음과 같은 객관적 소견을 보이는 경우

② 우선순위 2

응급상황은 아니나 집중치료실에서 집중적인 모니터링이나 간호가 필요한 환자

③ 우선순위 3

환자의 과거병력을 감안하여 집중치료 없이는 상태의 유지, 회복이 어려운 환자

④ 기타 담당의사의 판단에 따라 집중치료가 필요한 환자

2) 집중치료실로 전실이 확정된 경우

환자의 집중치료실 입실 사유를 보호자에게 설명하고(의사) 집중치료실 입실 동의서를 가지고 있다.

3-5. 퇴원 및 전원

1)퇴원시

퇴원간호계획지를 작성하여 퇴원준비 및 주의사항, 병원에 문의를 요하는 증상 등을 환자와 보호자에게 설명한다.

* 환자가 퇴원시 받는 것 : 퇴원시 간호계획지(간호사), 복약안내문(퇴원약/약사), 필요시 가정간호 실시기관에 대한 정보

2)전원시

전원동의서를 받는다.

3-6. 입원환자 초기평가

1) 환자 입원 후 24시간 이내에 간호초기평가(간호정보 조사지), 낙상위험도평가, 욕창위험도평가, 통증사정평가를 시행한다.

*간호정보 조사지 내용: 환자의 기본정보, 건강정보(과거병력, 수술력, 현재 및 최근 투약정보, 알러지 등), 평소습관(배변&배뇨 상태, 식이 등), 의식, 및 정서적 상태

2) 영양평가를 위해 입원 시와 입원기간동안 정기적으로 키(경골길이)를 측정, 기록한다.

*와상상태 등의 이유로 키 측정이 어려운 경우 경골길이를 환산한 키로 대신한다.

*키: 12개월 미만-월 1회, 12개월 이상-연 1회

*몸무게: 월 1회

3-7. 검체 검사 운영 및 결과보고

1) CVR(Critical Value Report): 이상검사 결과보고

㉮보고체계 : CVR 해당 검사결과 → 즉시 병동에 보고 → 즉시 주치의에게 보고

* 즉시 보고 불가능시 사유를 기록

㉯기록대장에 기록할 것 : 검사접수일, 환자명, 등록번호, 의뢰처, 검사항목, 결과, 결과보고일, 보고시간, 보고자, 보고받은 간호사 or 주치의, Read-back 여부

㉰Critical Value 기준

	항목	Critical Value 기준
화학	Ca	11.0mg/dL이상 7.0mg/dL 미만
	Na	155mmol/L 이상 125mmol/L 미만
	K	6.0mmol/L 이상 3.0mmol/L 미만
	Cl	115mmol/L 이상 85mmol/L 미만
	Glucose	300mg/dL이상 70mg/dl 미만
혈액	WBC	< 3,500 or >30,000/ul
	Hb	male : <8.0 or >18.0g/dl female : <7.0 or >17.0 g/dl
	Plt	<60,000 or >700,000/ul
면역	HIV & VDRL(정밀)	Positive
미생물	Blood culture	양성
	법정 전염병	양성

3-9.영상검자 운영 및 결과보고

방사선실 영상검사 CVR 발생시 CVR 수신대장에 기록하고 즉시 담당의에게 보고하고 있다.