붙임 6	표창대상자 결격사유 확인서(민간인용 - 주관부서 작성)

표창대상자 결격사유 확인서

○ 표창명 :

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	추천제한 조회결과
				② 이중표창 등	③ 범죄경력		④ 산업재해		⑤ 공정거래	⑥ 징계 (연도⋅종류, 사면⋅말소)	⑦ 물의야기 (일시⋅내용)
《예시》
○○회사	사장	ㅇㅇㅇ		무	벌금150 (06.6.30)		중대재해 (06-216호)		고발 1 과징금 1	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	ㅇㅇㅇ		무	무		-		-	-	무

상기 자료는 표창 대상자(정부포상 포함)에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2017.   .   .

작성자   담당자               (직급)         (성명)         (서명)

확인자   부서장              (직급)        (성명)         (서명)