붙 임 5

광견병 감염(의심)대원 치료 확인서

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치료발생 사항

발생일시

18년 04월 20일 20시 22분 경

내원일시

18년 04월 20일 21시 00분 경

부상부위

왼손 검지 손가락

현장 상처소독 여부

○ 물로세척

● 포비돈 용액 또는 알콜소독

○ 봉합

○ 소독안함

면역글로불린 투여 여부

○ 투여함

○ 투여안함

► 투여한 경우, 다음을 기재

ㆍ투여일시 00. 00. 00. 투여량     IU

백신접종 여부

접종차수	접종일시
0일차	00.00.00
3일차
7일차
14일차
28일차

► 실시중단 시 사유 기재

: 예) 알러지 반응으로 투여중단

최종확인

예) 15일(04.20.~05.05.) 동안 관찰한 결과 특이사항 없음

￭ 치 료 자 :  ○○소방서 현장대응단      소방사    ○○○ (서명)

￭ 확 인 자 :  ○○소방서 현장대응단장    소방령    ○○○ (서명)