〈개인정보 제3자 제공 동의서〉

(경희대학교병원 □, 국립중앙의료원 □, 한림대학교한강성심병원 □) 에서는 개인정보를 중요시하며, 개인정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 해당 의료기관에서는 서울특별시소방재난본부와의 업무협약에 따라 아래와 같이 「개인정보 보호법」 제17조 및 제22조에 따라 개인정보 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보를 제공받는 자

소방관서[서울특별시 소방재난본부(안전지원과) 및 소속소방서(소방행정과)]

2. 제공받는 자의 개인정보 이용목적

「소방공무원 보건안전 및 복지 기본법」 제17조(역학조사)에 따라 소방공무원 건강관리를 위하여 수집하는 건강진단 개인정보

3. 제공하는 개인정보 항목

개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호

건강검진정보 : 정신건강검진결과(종합진단), 설문조사 및 정신건강 항목별 질문지 결과 수치

4. 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

공무원 연금 종료시까지

5. 동의를 거부할 수 있는 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

수검자는 건강검진결과 및 문진자료개인정보 제공동의를 거부할 권리가 있고, 이로 인한 해당 의료기관에서 건강검진 실시에 있어 어떠한 불이익이 따르지 않습니다.

<개인정보 제3자 제공 동의>

개인정보 제3자 제공 동의 ( 동의함 □   동의하지않음 □ )

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의함.

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(법정대리인 성명)		(서명 또는 인)