[서식 5]
청소년복지시설 변경신고서
(앞쪽)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	5일
신고인	법인명		성 명
주 소		전화번호
시설현황	시설명 (시설의 종류)		시설장 성 명
주 소
변경사항	신청구분	명칭 [ ], 시설의 장 [ ], 소재지 [ ], 정원 [ ]
변경 전	시 설 명		정 원
시설장 성명		생년월일
주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변경 후	시 설 명		정 원
시설장 성명		생년월일
주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변 경 사 유
보호 청소년 조 치 계 획
재산활용 계획
｢청소년복지지원법｣ 제32조제2항 및 제4항, 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 설치 신고한 청소년 복지시설을 위와 같이 변경하고자 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 확인	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

2020년 청소년사업 안내 p.724-725

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 명칭변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 명칭의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말한다) 1부 2. 시설장 변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 시설장의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말한다) 및 변경된 시설장의 이력서 각 1부 3. 소재지 변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 소재지의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말한다)･입소청소년에 대한 조치계획서 및 재산활용계획서 각 1부 4. 정원 변경의 경우 : 사유서･입소청소년에 대한 조치계획서, 정원변경 증명서(시설평면도 및 건물의 배치도) 각 1부
담당 공무원 확인사항		1. 변경사유가 명시된 이사회의 회의록(법인인 경우만 해당합니다) 2. 변경된 시설장의 이력서 3. 입소청소년에 대한 조치계획서 및 재산활용계획서 4. 정원변경 증명서(시설평면도 및 건물의 배치도)
처 리 절 차
신고	➜		접수	➜	검토	➜	결재	➜	신고증의 변경사항 기재	➜	교부
신고인			특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구