<서식 1>

(앞쪽)

「서울시 인증 노인요양시설」 신청서
신 청 인	①성명(대표자 또는 설치자)									②법인·단체명
	③주 소				(전화 : )
시설개요	④명 칭									⑤설 치 일				(인가번호 : )
	⑥소 재 지				(전화 : )
	⑦시설장 성명									⑧생년월일
	⑨이 용 정 원				명 (현원: 명)
	⑫시 설 현 황				시설소유여부											시설규모
					자가			임차시설				기 타				대지면적					시설 총면적
																㎡					㎡
⑬시설설비	침 실		㎡				사무실				㎡					요양보호사실					㎡
	자원 봉사자실		㎡				의료 및 간호사실				㎡					물리(작업) 치료실					㎡
	프로그램실		㎡				식당 및 조리실				㎡					비상재해 대비시설
	화장실		㎡				세면장 및 목욕실				㎡					세탁장 및 세탁물건조장					㎡
⑭종사자 (명)	총인원	시설장		사무 국장		사회 복지사	의사 (한의사), 촉탁의사		간호 (조무)사				물리 (작업) 치료사		요양 보호사		사무원	영양사		조리원		위생원	관리인
위와 같이 「서울시 인증 노인요양시설」인증 신청함과 동시에 「서울시 인증 노인요양시설」로 인증을 받은 후에는 서비스의 질적 수준을 유지하면서 제 인증조건을 이행하고 위반 시에는 인증 취소 등 처분에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. 년 월 일 신청인(시설장) (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
※ 구비서류																			수 수 료
																			없 음
1. 시설․종사자현황(임용일, 자격구분, 총경력 등) 2. 사업계획서(사업목표, 시설현황, 주요사업 및 프로그램 등에 관한 기술서)

(뒷쪽)

※ 신청안내

신 청 자 격	노인복지법 및 장기요양보험법에 의해 설치된 정원 10 이상 노인요양시설로서 운영개시 후 3개월 경과한 시설
제출하는 곳	구청장에게 제출하시면 서울특별시장에게 접수됩니다.

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인	경유기관	처리기관
	자 치 구	서울특별시

접  수

접  수

검  토

추    천

현장확인

(실사단)

심의

(위원회)

신청서 작성

통  지

인증결정

<서식 2>

노인요양시설 종사자 현황

년   월 현재

연번	직 종	성 명	임용일	자격구분	총경력 (년-월)	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* 직종은 시설장, 사무국장, 사회복지사, 의사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사, 사무원, 영양사, 조리원, 위생원, 관리인 등 모든 종사자에 대하여 작성

* 총경력은 개월 수까지 산정(3년 5개월인 경우 3-5로 표시)

<서식 3>

노인요양시설 사업계획서

Ⅰ. 사업목표

Ⅱ. 시설현황

Ⅲ. 주요사업

Ⅳ. 세부 운영계획

Ⅴ. 특기사항

※ 세입․세출내역 : 별첨