<붙임 4>

서  약  서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

1.  본인은『2018년 장애인 긴급돌봄 및 최중증 다수이용시설』의 평가대상 시설 현장심사와 관련하여 심사대상 시설(법인)과 특수이해 관계(시설 관계자와의 친·인척, 운영법인 이사 및 감사, 자문위원 등)가  없음을 서약합니다.

2.  본인은『2018년 장애인 긴급돌봄 및 최중증 다수이용시설』의 현장평가 위원으로서 품위를 유지하며 최대한 공정하고 객관적으로 심사에 임할 것을 서약합니다.

3.  본인은『2018년 장애인 긴급돌봄 및 최중증 다수이용시설』의 현장평가 위원으로 위촉되어 지득한 어떠한 내용에 대해서도 이를 이용하거나 또는 외부에 유출하지 않을 것을 서약합니다.

2018.  .    .

평가위원 :              (서명)

서울특별시장 귀하