배 움 터  강 사  확 인 서

◦ 모 임 명 :

◦ 사 업 명 :

◦ 일    시 : 2019.  .  . ~  .  . 매주  요일   00:00～10:00

◦ 장    소 :

◦ 강 사 명 : 홍 길 동

- 활 동 분 야 :

- 주민등록번호 : ************** (주민번호 전체기재)

- 주       소 : 서울시 OO구 OO로

- 연   락   처 : *************

- 입 금 계 좌 : 농협 100-200********(홍길동)

* 통장사본, 신분증 사본 별첨

◦ 강의내용 요약

[개인정보 수집 및 이용 동의]

❑ 개인정보 수집·이용 목적 : 기타소득 원천징수 및 지급명세서 제출, 주민강사 DB관리

❑ 개인정보 수집항목 : 성명, 주민번호, 전화번호, 주소, 연락처, 입금계좌

❑ 개인정보 보유·이용기간 : 개인정보 수집 및 이용 목적 달성 시까지 보존

❑ 동의 거부권리 안내

- 기타소득 원천징수 및 지급명세서 제출 목적 : 동의 필수

- 주민강사 DB 관리 목적 : 동의 ▢   동의거부 ▢    (해당란에 ‘∨’ 표시)

※ 개인정보 수집 및 이용 근거 : 소득세법 제145조 및 제164조, 시행령 제193조 및 제213조

개인정보보호법 제15조

2019.   .    .

강사    홍 길 동     (서명 또는 날인)

소규모 배움터 활동일지				확인	대표제안자1	대표제안자2
활동 사항
모임명 (사업명)			강사명		(서명)
장 소			일 시		2019. . . 00:00 ~ 00:00
활동 내용		○ 주요 배움 주제 및 세부 활동 내용
		- 학습 주제 : 세부 활동 내용 ▻ ▻ ▻
		○ 특이 사항
활동 소감	강사	-
	참여 주민

활동 사진