[반납고지서 발급의뢰 서식]

[단위:원]

교부 연도	시군구	시 장 (상점가명)	사 업 명	보조금 정산 결과						반 납 예정일
				교부액	집행액	집행 잔액	발생 이자	부가세 환급금	반납총액

사업자등록번호	보조사업시행 자치단체명	담당부서	담당자	연락처